DENGAN BCB/SMK DI PUSKESMAS MAMAJANG
TANGGAL 24 FEBRUARI 2014
KOTA MAKASSAR
No register
Tanggal masuk : 24 februari 2014 , jam 10 . 25 wita
Tanggal lahir : 24 februari 2014 , jam 15 . 20 wita
Tanggal pengkajian : 24 februari 2014 , jam 16 . 20 wita
Nama pengkaji : finarti
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS
1. Identitas bayi
Nama : bayi Ny “R”
Tanggal lahir : 24 februari 2014
Jenis kelamin : perempuan
Anak ke - : tiga
2. Identitas orang tua
Nama : Ny “R” / Tn “M”
Umur : 28 tahun / 46 tahun
Nikah/ lamanya : 1 x / kurang lebih 12 tahun
Suku : Makasar
Agama : Islam
Pendidikan : SAM
Pekerjaan : IRT / buruh harian
Alamat : Jl. Amirulah
B. DATA BIOLOGIS
1. Riwayat kehamilan sekarang
a. Umur kehamilan 38 minggu 6 hari
b. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit DM , jantung , hipertensi dan asma.
c. Ibu mengatakan pernah memeriksakan kehamilannya sebanyak 5 kali
d. Ibu mengatakan selama hamil pernah mendapatkan imunisasi TT sebanyak
2 x :
- TT pertama pada usia kehamilan 5 bulan
- TT kedua pada usia kehamilan 7 bulan
2. Riwayat persalinan sekarang
a. Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga dan tidak pernah mengalami keguguran.
b. Tempat persalinan di puskesmas mamajang makassar
c. Penolong persalinan bidan dan mahasiswa
d. Bayi lahir tanggal 24 februari 2014 , jam 15 . 20 wita dengan spontan , PBK , langsung menangis.
e. Berat badan bayi : 3600 gram
Panjang badan bayi : 50 cm
Jenis kelamin : perempuan
a.Apgar scorr
Kala I : berlangsung kurang lebih 6 jam , tanggal 24 februari 2014 ,Jam 15 . 00 wita
Kala II : berlangsung kurang lebih 20 menit , bayi lahir jam 15. 20 wita
Kala III : berlangsung kurang lebih 10 menit , plasenta lahir jam 15.30 Wita.
Kala IV : keadaan ibu semakin membaik sejak 2 jam post partum.
1. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar bayi
a. Nutrisi / cairan
• Kebutuhan nutrisi dan cairan bayi di peroleh dari ASI
• Kemampuan menghisap bayi baik
• Bayi di susui tiap kali menangis karena lapar
b. Eliminasi
• Bayi sudah BAK
• Bayi belum BAB
c. Personal hygiene
• Rambut tampak bersih
• Badan bersih
• Mata tidak ada sekret
• Hidung tampak bersih
• Telinga tidak ada sekret
• Genitalia tampak bersih
• Pakaian dan popok di ganti setiap kali basah / kotor
d. Istirahat / tidur
• Bayi lebih banyak tidur
• Bayi menangis dan bangun bila lapar atau pakaiannya basah
2. Data sosial , ekonomi dan psikologi
a. Bayi belum dapat berinteraksi
b. Keluarga dan orang tua senang dengan kehadiran bayinya
c. Sebagai kepala keluarga , suami mampu memenuhi kebutuhan bayinya
d. Suami dan ibu saipmerawat bayinya
e. Bayi akan menangis bila merasa haus , BAK , dan BAB
A. DATA OBJEKTIF
1. Bayi tampak aktif
2. Respon terhadap rangsangan baik
3. Berat badan : 3600 gram ,
panjang badan : 50 cm ,
jenis kelami : perempuan.
4. TTV
Suhu : 36 , 5 derajat celcius
Pernapasan : 50 x / menit
DJB : 132 x / menit
5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan rambut
Inspeksi : rambut tebal dan hitam, kulit kepala tampak bersih ,ubun - ubun besar belum menutup , tidak ada luka dan tampak kaput suksadeum.
b. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan , konjung tiva merah muda, sklera tidak ikterus.
c. Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan seta tidak ada sekret
d. Mulut
Inspeksi : bibir tampak merah muda dan lembab , mulut tampak bersih, gusi merah muda , lidah tampak bersih dan reflex moro baik
e. Telinga
Inpeksi : simetris kiri dan kanan dan tampak bersih
f. Leher
Inspeksi : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid , tidak ada benjolan dan nyeri tekan serta tonus otot baik
g. Dada dan payudara
Inspeksi : pola pernapasaan baik , payudara simetris kiri dan kanan , dan puting susu terbentuk.
h. Perut
Inspeksi : tali pusat masih basah dan dalam keadaan terjepit
i. Punggung
Inspeksi : tidak ada benjolan pada tulang punggung
j. Bokong
Inspeksi : tampak lubang anus
k. Genitalia
Inspeksi : terdapat labia mayora , labia minora vulva genitalia, uretra berlubang dan tampak bersih.
l. Ekstremitas atas
Inspeksi : jari – jari tangan lengkap , kuku tangan panjang dan bersih , pergerakan baik , dan reflex menggenggam baik.
m. Eksteremitas bawah
Inspeksi : jari – jari kaki lengkap , kuku bersih , pergerakan baik , dan reflex babynsky baik.
n. Pengukuran
BB : 3600 gram
PB : 50 cm
LK : 34 cm
LD : 35 cm
LILA : 11 cm
Suhu : 36,5 derajat celcius
Pernapasan : 50 x / menit
DJB : 132 x / menit
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : BCB / SMK , PBK , lahir spontan dengan segera menangis kuat
DS : bayi lahir spontan
1. Kehamilan cukup bulan
2. HPHT 27 – 05 – 2013
3. Ibu melahirkan tanggal 24 februari 2014 , jam 15 . 20 wita
DO :
1. HPHT 27 – 05 – 2013
2. Tanggal persalinan 24 februari 2014 , jam 15 . 20 wita
3. BB : 3600 gram
PB : 50 cm
JK : perempuan
A/S : 8/10
4. Reflex mengisap baik
5. Puting susu terbentuk
Analisa dan interprestasi Data
Bayi lahir normal dan cukup bulan adalah bayi lahir pada umur kehamilan 37 – 42 minggu dengan BB : 2500 – 4000 gram dan bayi yang kecil masa kehamilan adala bayi yang berat badannya kurang dari 2500 gram.
(sinopsis obstetri 91 : 2002)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Masalah potensial
1. antisipasi terjadinya hipotermi
DS : lahir 24 februari 2014
DO : bayi lahir tanggal 24 februari 2014
• BB : 3600 gram
• PB : 50 cm
• S : 36,5 derajat celcius
Analisa dan interprestasi Data
Setiap bayi lahir memiliki potensial terjadinya hipotermi, direncanakan bayi baru lahir beradaptasi dengan lingkungan luar rahim, hipotermi menyebabkan terjadinya penyempitan pembuluh darah yang akan mengakibatkan terjadinya metabolisme anaerob sehingga meningkatkan kebutuhan oksigen , jika tidak di tindak lanjuti dapat mengakibatkan hipoksia yang akan berlanjut pada kematian
(APN , hal : 127)
2. Terjadinya infeksi tali pusat
DS : bayi lahir tanggal 24 februari 2014
DO : tali pusat masih basah
Analisa dan interprestasi Data
Bayi lahir segera mendapatkan penanganan yaitu pemotongan tali pusat karena jaringan dan pembuluh darah terbuka pada tal pusat dapat menjadi media yang baik untuk perkembangan mikroorganisme, sehingga potensial dapat terjadi infeksi.
(asuhan neonatus 2004 . hal : 10)
LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
Tujuan : bayi dapat beradaptasi dengan perubahan intra uterin ke ekstra uterin dan tidak terjadi infeksi tali pusat
Kriteria :
1. TTV dalam batas normal
• Suhu : 36,5 derajat celcius (36,5 – 37,5)
• Pernapasan : 50 x/ i (40 – 60 x/ i)
• DJB : 132 x / i (120 – 160 x/i)
2. Tidak ada tanda – tanda hipotermi , kedua tangan dan kaki tidak dingin
3. Tidak ada tanda – tanda infeksi , bengkak , nyeri , merah , berbau
Rencana tindakan
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukam tindakan
Rasional : untuk mencegah infeksi silang
2. Periksa tanda – tanda vital setiap hari
Rasional : untuk mengetahui keadaan bayi dan apabilaterjadi keadaan di luar batas normal dapat di beri tindakan segera.
3. Ajarkan ibu cara mencegah terjadinya hipotermi
Rasional : dapat menghindarkan bayi dari kemungkinan terjadinya hipotermi.
4. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat
Rasional : agar ibu dapat melakukan perawatan ttali pusat dengan mandiri. Sehingga perawatan tali pusat dapat di pertahankan agar cepat kering.
5. Menganjurkan ibu agar menyusui seseing mungkin
Rasional : dengan ibu menyusui sesering mungkin dapat memberikan manfaat kepada bayi juga ibunya.
6. Menganjurkan ibu agar mengganti susu fofmula dalam DOT jika sudah lebih dari 2 jam
Rasional : untuk menjaga kesehatan bayi
7. Menganjurkan ibu agar mengganti popok bayi setiap kali basah / kotor
Rasional : untuk menjaga kebersihan dan memberi rasa nyaman kepada bayi.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 24 februari 2014
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
2. Memeriksa tanda – tanda vital bayi setiap hari
Hasil : S : 36 , 5 derajat celcius
P : 50 x / menit
DJB : 132 x / menit
3. Mencegah terjadinya hipotermi , dengan cara mengeringkan bayi , membendomg bayi , kemudian di dekatkan pada ibunya
Hasil : sudah di lakukan
4. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukan apa yang di ajarkan
5. Menganjurkan ibu untuk menyusui sesering mungkin
Hasil ; ibu mengerti dan mau melakukan apa yang di ajarkan
6. Menganjurkan ibu untuk mengganti susu formula dalam dot apabila sudah lebih dari 2 jam
Hasil : ibu mau melakukannya
7. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan bayi dengan cara mengganti popok bayi tiap kali basah / kotor
Hasil : ibu mau melakukan apa yang di anjurkan.
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 24 februari 2014
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
2. TTV bayi dalam batas normal
• Suhu : 36 , 5 derajat celcius 36 ,5 – 37 ,5 derajat celcius
• Pernapasan : 50 x / menit 40 – 60 x / menit
• DJB : 132 x/ menit 120 – 160 x /menit
3. Bayi tlah di keringkan , di bendong dan di dekatkan pada ibunya
4. Ibu mau melakukan perawatan tali pusat sehingga tidak terjadi infeksi
5. Ibu sudah menyusui bayinya
6. Ibu bersedia mengganti susu dalam dot apabila lebih dari 2 jam
7. Ibu bersedia menjaga kebersihan bayi dengan mengganti popok tiap kali basah dan kotor.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
BBL PADA NY “R” DENGAN BCB/SMK
DI PUSKESMAS MAMAJANG
24 FEBRUARI 2014
MAKASSAR
No register
Tanggal masuk : 24 februari 2014 , jam 10 . 25 wita
Tanggal lahir : 24 februari 2014 , jam 15 . 20 wita
Tanggal pengkajian : 24 februari 2014 , jam 16 . 20 wita
Nama pengkaji : finarti
A. DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ini kehamilan yang ketiga dan tidak pernah keguguran.
2. HPHT tanggal : 18 – 05 – 2013
3. Bayi lahir cukup bulan tanggal 24 februari 2014
B. DATA OBJEKTIF (O)
1. HPHT tanggal : 18 – 05 – 2013
2. Tanggal persalinan : 24 februari 2014 , jam 15.20 wita
3. TTV
• Suhu : 36 , 5 derajat celcius
• Pernapasan : 50 x / menit
• DJB : 132 x / menit
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan rambut
Inspeksi : rambut tebal dan hitam, kulit kepala tampak bersih , ubun - ubun besar belum menutup , tidak ada luka dan tampak kaput suksadeum.
b. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan , konjung tiva merah muda , sklera tidak ikterus.
c. Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan seta tidak ada sekret
d. Mulut
Inspeksi : bibir tampak merah muda dan lembab , mulut tampak bersih,gusi merah muda , lidah tampak bersih dan reflex moro baik
e. Telinga
Inpeksi : simetris kiri dan kanan dan tampak bersih
f. Leher
Inspeksi : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid , tidak ada benjolan dan nyeri tekan serta tonus otot baik
g. Dada dan payudara
Inspeksi : pola pernapasaan baik , payudara simetris kiri dan kanan , dan puting susu terbentuk.
h. Perut
Inspeksi : tali pusat masih basah dan dalam keadaan terjepit
i. Punggung
Inspeksi : tidak ada benjolan pada tulang punggung
j. Bokong
Inspeksi : tampak lubang anus
k. Genitalia
Inspeksi : terdapat labia mayora , labia minora vulva genitalia, uretra berlubang dan tampak bersih.
l. Ekstremitas atas
Inspeksi : jari – jari tangan lengkap , kuku tangan panjang dan bersih , pergerakan baik , dan reflex menggenggam baik.
m. Eksteremitas bawah
Inspeksi : jari – jari kaki lengkap , kuku bersih , pergerakan baik , dan reflex babynsky baik.
n. Pengukuran
BB : 3600 gram
PB : 50 cm
LK : 34 cm
LD : 35 cm
LILA : 11 cm
Suhu : 36,5 derajat celcius
Pernapasan : 50 x / menit
DJB : 132 x / menit
C. ASESSMENT (A)
Masalah aktual : BCB / SMK
Masalah potensial : antisipasi terjadinya hipotermi dan infeksi tali pusat
D. PLANNING (P)
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukam tindakan
2. Periksa tanda – tanda vital setiap hari
3. Menganjurkan ibu cara mencegah terjadinya hipotermi, dengan cara mengeringkan , membendong , dan mendekaktkan pada ibunya
4. Menganjurkan ibu cara merawat tali pusat
5. Menganjurkan ibu agar menyusui seseing mungkin
6. Menganjurkan ibu agar mengganti susu fofmula dalam DOT jika sudah lebih dari 2 jam
7. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan bayi dengan mengganti popok bayi setiap kali basah / kotor
skip add untuk lanjut
No comments:
Post a Comment
* Terima kasih telah berkunjung di blog Saya.
* Comentar yang sopan.
* Kami hargai komentar dan kunjungan anda
* Tunggu Kami di Blog Anda
* No Link Aktif
Salam Kenal Dari Saya