ASKEP ANGINA PEKTORIS

BAB I
KONSEP MEDIS

A.    Definisi
Angina pektoris adalah suatu syndrome klinis yang ditandai dengan episode atau perasaan tertekan di depan dada akibat kurangnya aliran darah koroner, menyebabkan suplai oksigen ke jantung tidak adekuat atau dengan kata lain, suplai kebutuhan oksigen jantung meningkat. (Smeltzer dan Bare, 2002 : 779)
Angina pektoris adalah suatu sindrom kronis dimana klien mendapat serangan sakit dada yang khas yaitu seperti ditekan atau terasa berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan kiri. Sakit dada tersebut biasanya timbul pada waktu pasien melakukan suatu aktivitas dan segera hilang bila pasien menghentikan aktivitasnya. (Noer, Sjaifoellah, dkk. IPD, 1999 : 1082)

B.    Etiologi
•    Ateriosklerosis
•    Spasme arteri koroner
•    Anemia berat
•    Artritis
•    Aorta Insufisiensi
Faktor Pencetus Serangan
Faktor pencetus yang dapat menimbulkan serangan antara lain :
•    Emosi atau berbagai emosi akibat situasi yang menegangkan, mengakibatkan frekuensi jantung meningkat, akibat pelepasan adrenalin dan meningkatnya tekanan darah, dengan demikian beban kerja jantung juga meningkat.
•    Kerja fisik terlalu berat dapat memicu serangan dengan cara meningkatkan kebutuhan oksigen jantung
•    Makan makanan berat akan meningkatkan aliran darah ke daerah mesentrik untuk pencernaan, sehingga menurunkan ketersediaan darah untuk suplai jantung. (pada jantung yang sudah sangat parah, pintasan darah untuk pencernaan membuat nyeri angina semakin buruk).
•    Pajanan terhadap dingin dapat mengakibatkan vasokonstriksi dan peningkatan tekanan darah, disertai peningkatan kebutuhan oksigen. (Smeltzer dan Bare, 2002 : 779).

C.    Patofisiologi
Mekanisme timbulnya angina pektoris didasarkan pada ketidakadekuatan suplai oksigen ke sel-sel miokardium yang diakibatkan karena kekakuan arteri dan penyempitan lumen arteri koroner (aterosklerosis koroner).  Tidak diketahui secara pasti apa penyebab aterosklerosis, namun jelas bahwa tidak ada faktor tunggal yang bertanggungjawab atas perkembangan aterosklerosis. Aterosklerosis merupakan penyakir arteri koroner yang paling sering ditemukan.  Sewaktu beban kerja suatu jaringan meningkat, maka kebutuhan oksigen juga meningkat. Apabila kebutuhan meningkat pada jantung yang sehat maka artei koroner berdilatasi dan mengalirkan lebih banyak darah dan oksigen ke otot jantung. Namun apabila arteri koroner mengalami kekauan atau menyempit akibat aterosklerosis dan tidak dapat berdilatasi sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan akan oksigen, maka terjadi iskemik (kekurangan suplai darah) miokardium.
Berkurangnya kadar oksigen memaksa miokardium mengubah metabolisme yang bersifat aerobik menjadi metabolisme yang anaerobik. Hasil akhir metabolisme anaerobik ini, yaitu asam laktat, akan tertimbun sehingga mengurangi pH sel dan menimbulkan nyeri.  Kombinasi dari hipoksia, berkurangnya jumlah energi yang tersedia serta asidosis menyebabkan gangguan fungsi ventrikel kiri. Berkurangnya fungsi ventrikel kiri dapat mengurangi curah jantung dengan mengurangi volume sekuncup (jumlah darah yang dikeluarkan setiap kali jantung berdenyut).
Angina pectoris adalah rasa sakit dada yang berkaitan dengan iskemia miokardium. Mekanismenya yang tepat bagaimana iskemi menimbulkan rasa sakit masih belum jelas. Agaknya reseptor saraf rasa sakit terangsang oleh metabolik yang tertimbun atau oleh suatu zat kimia antara yang belum diketahui atau oleh sters mekanik lokal akibat kontraksi miokardium yang abnormal. Jadi secara khas rasa sakit digambarkan sebgai suatu tekanan substernal, kadang-kadang menyebar turun kesisi medial lengan kiri. Rasa sakit angina dapat menyerupai rasa sakit karena maldigesti atau sakit gigi. Pada dasarnya angina dipercepat oleh aktivitas yang meningkatkan miokardium akan oksigen, seperti latihan fisik. Sedangkan angina akan hilang dalam beberapa menit dengan istirahat atau nitrogliserin.

D.    Manifestasi klinik
•    Nyeri dada substernal ataru retrosternal menjalar ke leher, tenggorokan daerah inter skapula atau lengan kiri.
•     Kualitas nyeri seperti tertekan benda berat, seperti diperas, terasa panas, kadang-kadang hanya perasaan tidak enak di dada (chest discomfort).
•    Durasi nyeri berlangsung 1 sampai 5 menit, tidak lebih daari 30 menit.
•    Nyeri hilang (berkurang) bila istirahat atau pemberian nitrogliserin.
•     Gejala penyerta : sesak nafas, perasaan lelah, kadang muncul keringat dingin, palpitasi, dizzines.
•    Gambaran EKG : depresi segmen ST, terlihat gelombang T terbalik.
•    Gambaran EKG seringkali normal pada waktu tidak timbul serangan.

E.    Klasifikasi
1.    Angina Pektoris Stabil
    Awitan secara klasik berkaitan dengan latihan atau aktifitas yang meningkatkan kebutuhan oksigen miokard.
    Nyeri segera hilang dengan istirahat atau penghentian aktifitas.
    Durasi nyeri 3 – 15 menit.
Angina stabil dibedakan menjadi 3 yaitu :
a.    Angina noctural
Nyeri terjadi malam hari, biasanya pada saat tidur tetapi ini dapat di kurangi dengan duduk tegak. Biasanya angina noctural disebabkan oleh gagal ventrikel kiri.
b.    Angina dekubitus
Angina yang terjadi saat berbaring.
c.    Iskemia tersamar
Terdapat bukti objektif iskemia ( seperti tes pada stress ) tetapi pasien tidak menunjukan gejala.
2.    Angina Pektoris Tidak Stabil
    Sifat, tempat dan penyebaran nyeri dada dapat mirip dengan angina pektoris stabil.
    Adurasi serangan dapat timbul lebih lama dari angina pektoris stabil.
    Pencetus dapat terjadi pada keadaan istirahat atau pada tigkat aktifitas ringan.
    Kurang responsif terhadap nitrat.
    Lebih sering ditemukan depresi segmen ST.
    Dapat disebabkan oleh ruptur plak aterosklerosis, spasmus, trombus atau trombosit yang beragregasi.
3.    Angina Prinzmental (Angina Varian).
    Sakit dada atau nyeri timbul pada waktu istirahat, seringkali pagi hari.
    Nyeri disebabkan karena spasmus pembuluh koroneraterosklerotik.
    EKG menunjukkan elevasi segmen ST.
    Cenderung berkembang menjadi infaark miokard akut.
    Dapat terjadi aritmia.

F.    Pemeriksaan Diagnostik
•    Enzim atau isoenzim jantung,biasanya DBM : meningkat,menunjukkan kerusakan miokard.
•    EKG : biasanya normal bila pasien istirahat tetapi datar atau depresi pada segmen  ST gelombang T menunjukkan iskemia.
•     Foto Dada : biasanya normal, namun infiltrat mungkin ada menunjukkan dekompensasi jantung atau komplikasi paru.
•    PCO2 kalium dan laktat miokard: mungkin meningkat selama serangan angina.
•     Kolestrol / trigliserida serum : mungkin meningkat.
•    Kateterisasi jantung dengan angiografi: diindikasikan pada pasien dengan iskemia yang diketahui dengan angina atau nyeri dada tanpa kerja, pada pasien dengan kolesterolemia dan

G.    Prognosis
Umumnya pasien dengan angina pektoris dapat hidup bertahun-tahun dengan hanya sedikit pembatasan dalam kegiatan sehari-hari. Mortalitas bervariasi dari 2% - 8% setahun. Faktor yang mempengaruhi prognosis adalah beratnyan kelainan pembuluh koroner. Pasien dengan penyempitan di pangkal pembuluh koroner kiri mempunyai mortalitas 50% dalam lima tahun. Hal ini jauh lebih tinggi dibandingkan pasien dengan penyempitan hanya pada salah satu pembuluh darah lainnya. Juga faal ventrikel kiri yang buruk akan memperburuk prognosis. Dengan pengobatan yang maksimal dan dengan bertambah majunya tindakan intervensi dibidang kardiologi dan bedah pintas koroner, harapan hidup pasien angina pektoris menjadi jauh lebih baik. 

H.    Pengobatan
1.    Terapi Farmakologi.
•    Nitrogliserin
Senyawa nitrat masih merupakan obat utama untuk menangani angina pektoris. Nitrogliserin diberikan untuk menurunkan konsumsi oksigen jantung yang akan mengurangi iskemia dan mengurangi nyeri angina.
Nitrogliserin biasanya diletakkan dibawah lidah (sublingual) atau di pipi (kantong bukal) dan akan menghilangkan nyeri iskemia dalam 3 menit.

•    Penyekat Beta-adrenergik.
Obat ini merupakan terapi utama pada angina. Penyekat beta dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan frekwensi denyut jantung, kontraktilitas , tekanan di arteri dan peregangan pada dinding ventrikel kiri. Efek samping biasanya muncul bradikardi dan timbul blok atrioventrikuler. Obat penyekat beta antara lain : atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol.
•    Nitrat dan Nitrit
Merupakan vasodilator endothelium yang sangat bermanfaat untuk mengurangi symptom angina pectoris, disamping juga mempunyai efek antitrombotik dan antiplatelet. Nitrat menurunkan kebutuhan oksigen miokard melalui pengurangan preload sehingga terjadi pengurangan volume ventrikel dan tekanan arterial.

•    Kalsium Antagonis
Obat ini bekerja dengan cara menghambat masuknya kalsium melalui saluran kalsium, yang akan menyebabkan relaksasi otot polos pembulu darah sehingga terjadi vasodilatasi pada pembuluh darah epikardial dan sistemik. Kalsium antagonis juga menurunkan kabutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan resistensi vaskuler sistemik. Golongan obat kalsium antagonis adalah amlodipin, bepridil, diltiazem, felodipin, isradipin, nikardipin, nifedipin, nimodipin, verapamil.

2.    Terapi non farmakologi
Ada berbagai cara lain yang diperlukan untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung antara lain : pasien harus berhenti merokok, karena merokok mengakibatkan takikardia dan naiknya tekanan darah, sehingga memaksa jantung bekerja keras. Orang obesitas dianjurkan menurunkan berat badan untuk mengurangi kerja jantung. Mengurangi stress untuk menurunkan kadar adrenalin yang dapat menimbulkan vasokontriksi pembuluh darah. Pengontrolan gula darah. Penggunaan kontra sepsi dan kepribadian seperti sangat kompetitif, agresif atau ambisius.

I.    Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan medis angina adalah untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung dan untuk meningkatkan suplai oksigen. Secara medis tujuan ini dicapai melalui terapi farmakologi dan kontrol terhadap faktor risiko. Secar bedah tujuan ini dicapai melalui revaskularisasi suplai darah jantung melalui bedah pintas arteri koroner atau angioplasti koroner transluminal perkutan (PCTA= percutaneus transluminal coronary angioplasty). Biasanya diterapkan kombinasi antara terapi medis dan pembedahan.
PCTA dilakukan pada pasien yang mempunyai lesi yang menyumbat paling tidak 70% lumen internal arteri koroner besar, sehingga banyak daerah jantung yang berisiko mengalami iskemia. PCTA jarang dilakukan pada pasien dengan (1) oklusi arteri koroner kiri utama yang tidak menunjukkan aliran kolateral ke arteri sirkumflexa dan desebdens anterior, (2) yang mengalami stenosis di daerah arteria koroner kanan dan aorta, (3) yang aretri koronernya menunjukkan aneurisma proksimal atau distal stenosis, (4) yang telah menjalani tandur safena magma, atau (5) fungsi ventrikel kirinya sudah tidak jelas.
 
BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
A.    Pengkajian

•    Aktivitas/ istirahat
-    Gejala : Kelelahan, perasaan tidak berdaya setelah latihan, Terbangun bila nyeri dada
-    Tanda : Dispnea saat kerja
•    Sirkulasi
-    Gejala : Riwayat penyakit jantung, hipertensi, kegemukan
-    Tanda : Takikardia, disritmia, Kulit/ membran mukosa lembab, dingin, adanya vasokonstriksi
•    Makanan/ cairan
-    Gejala : Mual, nyeri ulu hati/ epigastrium saat makan, Diet tinggi kolesterol/lemak, kafein, minuman keras
-    Tanda : Distensi gaster
•    Integritas ego
-    Gejala : Stresor kerja, keluarga
-    Tanda : Ketakutan, mudah marah
•    Nyeri/Kenyamanan
-    Gejala : Nyeri dada substernal, anterior yang menyebar ke rahang, leher, bahu dan ekstremitas atas kiri.Kualitas ringan sampai sedang, tekanan berat, tertekan, terjepit, terbakar. Durasi : biasanya kurang dari 15 menit, kadang-kadang lebih dari 30 menit (rata-rata 3 menit)
-    Tanda : Wajah berkerut, gelisah. Respons otomatis, contoh takikardi, perubahan tekanan darah.
•    Pernapasan
-    Gejala : Dispnea saat kerja, riwayat merokok
-    Tanda : Meningkat pada frekuensi / irama dan gangguan kedalaman.
•    Penyuluhan/ pembelajaran
-    Gejala : Riwayat keluarga sakit jantung, hipertensi, stroke, Penggunaan/ kesalahan penggunaan obat jantung, hipertensi atau obat yang dijual bebas

B.    Diagnosa
1.    Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokardium.
2.    Penurunan curah jantung berhubungan dgn perubahan inotropik (iskemia miokard transien/memanjang) 
3.    Intoleransi aktifitas berhubungan dengan serangan iskemia otot jantung, berkurangnya curah jantung.
4.    Ansietas berhubungan dengan respon patofisiologis dan ancaman terhadap status kesehatan.
5.    Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kodisi, kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

C.    Intervensi
1.    Diagnosa 1:
Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokardium.
Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan nyeri pasien berkurang/ teratasi
Intervensi:
-    Identifikasi terjadinya faktor pencetus, bila ada: frekuensi, durasi,  intensitas dan lokasi nyeri.
Rasional: Membantu membedakan nyeri dada dini dan alat evaluasi kemungkinan kemajuan menjadi angina tidak stabil (angina stabil biasanya berakhir 3 sampai 5 menit sementara angina tidak stabil lebih lama dan dapat berakhir lebih dari 45 menit.
-    Tinggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek
Rasional: Memudahkan pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan napas pendek berulang
-    Panatau tanda vital tiap 5 menit selama serangan angina.
Rasional: TD dapat meningkat secara dini sehubungan dengan rangsangan simpatis, kemudian turun bila curah jantung dipengaruhi.
-    Berikan antiangina sesuai indikasi: nitrogliserin: sublingual
Rasional: Nitrigliserin mempunyai standar untuk pengobatan dan mencegah nyeri angina selam lebih dari 100 tahun
2.    Diagnosa 2:
Penurunan curah jantung berhubungan dgn perubahan inotropik (iskemia miokard transien/memanjang) 
Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan terjadi peningkatan curah jantung
Intervensi:
-    Pantau tanda vital, contoh frekuensi jantung, tekanan darah.
Rasional: Takikardi dapat terjadi karena nyeri, cemas, hipoksemia, dan menurunnya curah jantung. Perubahan juga terjadi pada TD (hipertensi atau hipotensi) karena respon jantung
-    Catat warna kulit dan adanya kualitas nadi.
Rasional: Sirkulasi perifer menurun bila curah jantung turun, membuat kulit pucat dan warna abu-abu (tergantung tingkat hipoksia) dan menurunya kekuatan nadi perifer.
-    Mempertahankan tirah baring pada posisi nyaman selama episode akut. Rasional: Menurunkan konsumsi oksigen atau kebutuhan menurunkan kerja miokard dan risiko dekompensasi.
-    Berikan obat sesuai indikasi : penyekat saluran kalsium, contoh ditiazem (cardizem); nifedipin (procardia); verapamil(calan).
Rasional : Meskipun berbeda pada bentuk kerjanya, penyekat saluran kalsium berperan penting dalam mencegah dan menghilangkan iskemia pencetus spasme arteri koroner dan menurunkan tahanan vaskuler, sehingga menurunkan TD dan kerja jantung.

3.    Diagnosa 3:
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan serangan iskemia otot jantung, berkurangnya curah jantung.
Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/diperlukan.
Intervensi:
-    Instruksikan pasien tentang teknik penghematan energi.
Rasional: Teknik menghemat energi mengurangi penggunaan energy, juga membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
-    Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas/perawatan diri bertahap jika dapat ditoleransi. Berikan bantuan sesuai kebutuhan.
Rasional: Kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba-tiba. Memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas.
-    Kaji respons klien terhadap aktivitas, perhatikan frekuensi nadi lebih dari 20 kali per menit di atas frekuensi istirahat; peningkatan TD yang nyata selama/sesudah aktivitas; dispnea atau nyeri dada; keletihan dan kelemahan yang berlebihan; diaphoresis; pusing atau pingsan. 
Rasional: Menyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respons fisiologi terhadap stress aktivitas dan, bila ada merupakan indikator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas.
4.    Diagnosa 4:
Ansietas berhubungan dengan respon patofisiologis dan ancaman terhadap status kesehatan.
Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan ansietas pasien turun sampai tingkat yang dapat diatasi.
Intervensi:
-    Jelaskan tujuan tes dan prosedur, contoh tes stress.
Rasional: Menurunkan cemas dan takut terhadap diagnosa dan prognosis.
-    Tingkatkan ekspresi perasaan dan takut,contoh menolak, depresi, dan marah.
Rasional: Perasaan tidak ekspresikan dapat menimbulkan kekacauan internal dan efek gambaran diri.
-    Kolaborasi : berikan sedative, tranquilizer sesuai indikasi.
Rasional: Mungkin diperlukan untuk membantu pasien rileks sampai secara fisik mampu untuk membuat strategi koping adekuat.
5.    Diagnosa 5:
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan pengetahuan pasien bertambah.
Intervensi:
-    Kaji ulang patofisiologi kondisi. Tekankan perlunya mencegah serangan angina.
Rasional: Pasien dengan angina membutuhkan belajar mengapa hal itu terjadi dan apakah dapat dikontrol. Ini adalah focus manajemen terapeutik supaya menurunkan infark miokard.
-    Dorong untuk menghindari faktor/situasi yang sebagai pencetus episode angina, contoh: stress emosional, kerja fisik, makan terlalu banyak/berat, terpajan pada suhu lingkungan yang ekstrem.
Rasional: Dapat menurunkan insiden /beratnya episode iskemik.
-    Tunjukan/dorong pasien untuk memantau nadi sendiri selama aktivitas, jadwal/aktivitas sederhana, hindari regangan.
Rasional: Membiarkan pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang dapat dimodifikasi untuk menghindari stress jantung dan tetap dibawah ambang angina.
-    Kaji ulang obat yang diresepkan untuk mengontrol/mencegah serangan angina.
Rasional: Angina adalah kondisi rumit yang sering memerlukan penggunaan banyak obat untuk menurunkan kerja jantung, memperbaiki sirkulasi koroner, dan mengontrol terjadinya serangan.


D.    Implementasi
Diagnosa 1:
1.    Mengidentifikasi adanya faktor pencetus, frekuensi, durasi dan intensitas nyeri.
2.    Meninggikan kepala tempat tidur pasien
3.    Memantau tanda vital setiap 5 menit
4.    Memberikan antiangina sesuai indikasi

Diagnosa 2:
1.    Memantau tanda vital seperti frekuansi jantung dan tekanan darah
2.    Mencatat warna kulit dan kualitas nadi
3.    Mempertahankan posisi yang nyaman pada pasien selama periode akut
4.    Memberikan obat sesuai indikasi

Diagnosa 3:
1.    Mengintruksikan pasien tentang penghematan energy
2.    Memberikan dorongan untuk aktifitas/perawatan diri jika ditoleransi dan memberikan bentuan sesuai kebutuhan.
3.    Mengkaji respon klien terhadap aktivitas dan mencatat frekuensi nadi.

Diagnosa 4:
1.    Menjelaskan tujuan tes dan prosedur (tes stress)
2.    Membantu meningkatkan ekspresi perasaan pasien dan rasa takut pasien.
3.    Kolaborasi dalam pemberian sedative

Diagnosa 5:
1.    Mengkaji ulang patofisiologi kondisi dan menekankan perlunya pencegahan angina
2.    Mendorong untuk menghindari faktor pencetus angina
3.    Mendorong pasien untuk memantau denyut nadi sendiri selama beraktifitas
4.    Mengkaji ulang obat yang diresepkan untuk mencegah timbulnya serangan angina.

E.    Evaluasi
1.    Dx 1: Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokardium.
a.    Klien mengungkapkan nyeri hilang atau berkurang secara bertahap,
b.    Klien mengikuti aturan farmakologis yang ditentukan.
c.    Klien mengikuti semua instruksi yang diajarkan.
2.    Dx 2:  Penurunan curah jantung berhubungan dgn perubahan inotropik (iskemia miokard transien/memanjang).
a.    Peningkatan curah jantung
b.    Bebas dari tanda dan gejala infark miokard akut
3.    Dx 3: Intoleransi aktifitas berhubungan dengan serangan iskemia otot jantung, berkurangnya curah jantung.
a.    Klien mampu mendemonstrasikan teknik penhematan energy.
b.    Klien mampu melakukan aktifitas/ perawatan secara bertahap.
4.    Dx 4: Ansietas berhubungan dengan respon patofisiologis dan ancaman terhadap status kesehatan
a.    Pasien mampu menunjukkan rentang yang tepat dari perasaan dan berkurangnya rasa takut.
b.    Pasien dapat mengungkapkan rasa takutnya,
c.    Pasien nampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang,
d.    Pasien mampu mendemonstrasikan penggunaan mekanisme koping efektif,
e.    pasien dapat mengungkapkan pikiran dan perasaannya.
5.    Dx 5: Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.
a.    Klien dapat mengungkapkan secara verbal faktor pencetus angina pektoris
b.    Klien mampu mengikuti instruksi terapeutik yang diberikan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta.
Smeltzer, Suzanne C, Bare, Brenda G, 2002. Keperawatan Medikal Bedah, vol. 2.Jakarta : EGC.
Doenges, Marilynn E, et all. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Penerbit: EGC, Jakarta.
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Penerbit: EGC, Jakarta
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I edisi IV.
Bradero, wilfrid mary, Yakobus. 2008. Seri Asuhan Keperawatan, Klien Gangguan Kardiovaskular. Penerbit: EGC, Jakarta
Stanley L. Robbins. 1999. Buku Saku Dasar Patologi Penyakit..Edisi 5. Penerbit: EGC, Jakarta

Download

file asli

Tweet