contoh askep + askep bayi

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY “R”
DENGAN BCB/SMK DI PUSKESMAS MAMAJANG
TANGGAL 24 FEBRUARI 2014
KOTA MAKASSAR

No register       
Tanggal masuk        : 24 februari 2014 , jam 10 . 25 wita
Tanggal lahir            : 24 februari 2014 , jam 15 . 20 wita
Tanggal pengkajian        : 24 februari 2014 , jam 16 . 20 wita
Nama pengkaji        : finarti

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.    IDENTITAS
1.    Identitas bayi
Nama        : bayi Ny “R”
Tanggal lahir    : 24 februari 2014
Jenis kelamin    : perempuan
Anak ke -         : tiga
2.    Identitas orang tua
Nama        : Ny “R”    / Tn “M”
Umur        : 28 tahun    / 46 tahun
Nikah/ lamanya    : 1 x        / kurang lebih 12 tahun
Suku         : Makasar
Agama        : Islam
Pendidikan        : SAM       
Pekerjaan         : IRT        / buruh harian
Alamat        : Jl. Amirulah

B.    DATA BIOLOGIS
1.    Riwayat kehamilan sekarang
a.    Umur kehamilan 38 minggu 6 hari
b.    Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit DM , jantung , hipertensi dan asma.
c.    Ibu mengatakan pernah memeriksakan kehamilannya sebanyak 5 kali
d.    Ibu mengatakan selama hamil pernah mendapatkan imunisasi TT  sebanyak
2 x :
-    TT pertama pada usia kehamilan 5 bulan
-    TT kedua pada usia kehamilan 7 bulan
2.    Riwayat persalinan sekarang
a.    Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga dan tidak pernah mengalami keguguran.
b.    Tempat persalinan di puskesmas mamajang makassar
c.    Penolong persalinan bidan dan mahasiswa
d.    Bayi lahir tanggal 24 februari 2014 , jam 15 . 20 wita dengan spontan  , PBK , langsung menangis.
e.    Berat badan bayi    : 3600 gram
Panjang badan bayi    : 50 cm
Jenis kelamin        : perempuan
a.Apgar scorr

b.    Perlangsungan persalinan
Kala I         :  berlangsung kurang lebih 6 jam , tanggal 24                februari 2014 ,Jam 15 . 00 wita
Kala II        :  berlangsung kurang lebih 20 menit , bayi lahir jam            15. 20 wita
Kala  III    :  berlangsung kurang lebih 10 menit , plasenta lahir            jam 15.30 Wita.
Kala IV    :  keadaan ibu semakin membaik  sejak 2 jam post                partum.
1.    Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar bayi
a.    Nutrisi / cairan
•    Kebutuhan nutrisi dan cairan bayi di peroleh dari ASI
•    Kemampuan menghisap bayi baik
•    Bayi di susui tiap kali menangis karena lapar
b.    Eliminasi
•    Bayi sudah BAK
•    Bayi belum BAB
c.    Personal hygiene
•    Rambut tampak bersih
•    Badan bersih
•    Mata tidak ada sekret
•    Hidung tampak bersih
•    Telinga tidak ada sekret
•    Genitalia tampak bersih
•    Pakaian dan popok di ganti setiap kali basah / kotor
d.    Istirahat / tidur
•    Bayi lebih banyak tidur
•    Bayi menangis dan bangun bila lapar atau pakaiannya basah
2.    Data sosial , ekonomi dan psikologi
a.    Bayi belum dapat berinteraksi
b.    Keluarga dan orang tua senang dengan kehadiran bayinya
c.    Sebagai kepala keluarga , suami mampu memenuhi kebutuhan bayinya
d.    Suami dan ibu saipmerawat bayinya
e.    Bayi akan menangis bila merasa haus , BAK , dan BAB

A.    DATA OBJEKTIF
1.    Bayi tampak aktif
2.    Respon terhadap rangsangan baik
3.    Berat badan     : 3600 gram ,
panjang badan    : 50 cm ,
jenis kelami    : perempuan.
4.    TTV
Suhu        : 36 , 5 derajat celcius
Pernapasan    : 50 x / menit
DJB        : 132  x / menit
5.    Pemeriksaan fisik
a.    Kepala dan rambut
Inspeksi    : rambut tebal dan hitam, kulit kepala tampak bersih          ,ubun - ubun besar belum menutup , tidak ada luka              dan tampak kaput suksadeum.
b.    Mata
Inspeksi    : simetris kiri dan kanan , konjung tiva merah muda,           sklera tidak ikterus.
c.    Hidung
Inspeksi    : lubang hidung simetris kiri dan kanan seta tidak               ada sekret
d.    Mulut
Inspeksi    : bibir tampak merah muda dan lembab , mulut               tampak bersih, gusi merah muda ,  lidah tampak               bersih dan reflex moro baik
e.    Telinga
Inpeksi        : simetris kiri dan kanan dan tampak bersih
f.    Leher
Inspeksi    : tidak  ada pembengkakan kelenjar tiroid , tidak ada           benjolan dan nyeri tekan serta tonus otot baik
g.    Dada dan payudara
Inspeksi     : pola pernapasaan baik , payudara simetris kiri dan               kanan , dan puting susu terbentuk.
h.    Perut       
Inspeksi    : tali pusat masih basah  dan dalam keadaan terjepit
i.    Punggung
Inspeksi    : tidak ada benjolan pada tulang punggung
j.    Bokong
Inspeksi    : tampak lubang anus
k.    Genitalia   
Inspeksi    : terdapat labia mayora , labia minora vulva                   genitalia, uretra berlubang dan tampak bersih.
l.    Ekstremitas atas
Inspeksi    : jari – jari tangan lengkap , kuku tangan panjang               dan bersih , pergerakan baik , dan reflex                  menggenggam baik.
m.    Eksteremitas bawah
Inspeksi    : jari – jari kaki lengkap , kuku bersih , pergerakan              baik ,  dan reflex babynsky baik.
n.    Pengukuran
BB        : 3600 gram
PB        : 50 cm
LK        : 34 cm
LD        : 35 cm
LILA        : 11 cm
Suhu        : 36,5 derajat celcius
Pernapasan    : 50 x / menit
DJB        : 132 x / menit


LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
   
    Diagnosa     : BCB / SMK , PBK , lahir spontan dengan segera                       menangis kuat
    DS        : bayi lahir spontan
1.    Kehamilan cukup bulan
2.    HPHT  27 – 05 – 2013
3.    Ibu melahirkan tanggal 24 februari 2014 , jam 15 . 20 wita
DO        : 
1.    HPHT 27 – 05 – 2013
2.    Tanggal persalinan  24 februari 2014 , jam 15 . 20 wita
3.    BB    : 3600 gram
PB    : 50 cm
JK    : perempuan
A/S    : 8/10
4.    Reflex mengisap baik
5.    Puting susu terbentuk

Analisa dan interprestasi Data
Bayi lahir normal dan cukup bulan adalah bayi lahir pada umur kehamilan 37 – 42 minggu dengan BB : 2500 – 4000 gram dan bayi yang kecil masa kehamilan  adala bayi  yang berat badannya kurang dari 2500 gram.
(sinopsis obstetri 91 : 2002)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
    Masalah potensial
1.    antisipasi terjadinya hipotermi
DS            : lahir 24 februari 2014
DO            : bayi lahir tanggal 24 februari 2014
•    BB    : 3600 gram
•    PB    : 50 cm
•    S    : 36,5 derajat celcius
Analisa dan interprestasi Data
Setiap bayi lahir memiliki potensial terjadinya hipotermi, direncanakan bayi baru lahir beradaptasi dengan lingkungan luar rahim, hipotermi menyebabkan terjadinya penyempitan pembuluh darah  yang akan mengakibatkan terjadinya metabolisme anaerob  sehingga meningkatkan kebutuhan oksigen , jika tidak di tindak lanjuti  dapat mengakibatkan hipoksia  yang akan berlanjut pada kematian
(APN , hal : 127)
2.    Terjadinya infeksi tali pusat
DS            :  bayi lahir tanggal 24 februari 2014
DO            :  tali pusat masih basah
Analisa dan interprestasi Data
Bayi lahir segera mendapatkan penanganan yaitu pemotongan tali pusat karena jaringan dan pembuluh darah terbuka pada tal pusat  dapat menjadi media yang baik untuk perkembangan mikroorganisme, sehingga potensial dapat terjadi infeksi.
(asuhan neonatus 2004 . hal : 10)


LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI
            Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
    Tujuan        : bayi dapat beradaptasi dengan perubahan intra uterin ke                   ekstra uterin dan tidak terjadi infeksi tali pusat
    Kriteria    :
1.    TTV dalam batas normal
•    Suhu         : 36,5 derajat celcius (36,5                   – 37,5)
•    Pernapasan    : 50 x/ i    (40 – 60 x/ i)
•    DJB        : 132 x / i (120 – 160 x/i)
2.    Tidak ada tanda – tanda hipotermi , kedua tangan dan kaki tidak dingin
3.    Tidak ada tanda – tanda infeksi , bengkak , nyeri , merah , berbau
    Rencana tindakan
1.    Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukam tindakan
Rasional        : untuk mencegah infeksi silang
2.    Periksa tanda – tanda vital setiap hari
Rasional        : untuk mengetahui keadaan bayi dan apabilaterjadi                   keadaan di luar batas normal dapat di beri tindakan              segera.
3.    Ajarkan ibu cara mencegah terjadinya hipotermi
Rasional        : dapat menghindarkan bayi dari kemungkinan                   terjadinya hipotermi.
4.    Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat
Rasional         : agar ibu dapat melakukan perawatan ttali pusat                   dengan mandiri. Sehingga perawatan tali pusat                   dapat di pertahankan agar cepat kering.
5.    Menganjurkan ibu agar menyusui seseing mungkin
Rasional        : dengan ibu menyusui sesering mungkin dapat                   memberikan manfaat kepada bayi juga ibunya.
6.    Menganjurkan ibu agar mengganti  susu fofmula dalam DOT  jika sudah lebih dari 2 jam
Rasional        : untuk menjaga kesehatan bayi
7.    Menganjurkan ibu agar mengganti popok bayi setiap kali basah / kotor
Rasional        : untuk menjaga kebersihan dan memberi rasa                   nyaman kepada bayi.

LANGKAH  VI. IMPLEMENTASI
    Tanggal 24 februari 2014
1.    Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
2.    Memeriksa tanda – tanda vital bayi setiap hari
Hasil        :  S    : 36 , 5  derajat celcius
               P    : 50 x / menit
                 DJB    : 132 x / menit
3.    Mencegah terjadinya hipotermi , dengan cara mengeringkan bayi , membendomg bayi , kemudian di dekatkan pada ibunya
Hasil        :  sudah di lakukan
4.    Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat
Hasil        : ibu mengerti dan mau melakukan apa yang di                   ajarkan
5.    Menganjurkan ibu untuk menyusui sesering mungkin
Hasil        ; ibu mengerti dan mau melakukan apa yang di                   ajarkan
6.    Menganjurkan ibu untuk mengganti susu formula dalam dot apabila sudah lebih dari 2 jam
Hasil        : ibu mau melakukannya
7.    Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan bayi dengan cara mengganti popok bayi tiap kali basah / kotor
Hasil        : ibu mau melakukan apa yang di anjurkan.

LANGKAH VII. EVALUASI
    Tanggal 24 februari 2014
1.    Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
2.    TTV bayi dalam batas normal
•    Suhu         : 36 , 5 derajat celcius  36 ,5 – 37 ,5 derajat celcius
•    Pernapasan    : 50 x / menit         40 – 60 x / menit
•    DJB        : 132 x/ menit          120 – 160 x /menit
3.    Bayi  tlah di keringkan , di bendong dan di dekatkan pada ibunya
4.    Ibu mau melakukan perawatan tali pusat sehingga tidak terjadi infeksi
5.    Ibu sudah menyusui bayinya
6.    Ibu  bersedia mengganti susu dalam dot apabila lebih dari 2 jam
7.    Ibu  bersedia menjaga kebersihan bayi dengan mengganti popok tiap kali basah dan kotor.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN 
BBL PADA NY “R” DENGAN BCB/SMK
DI PUSKESMAS MAMAJANG
 24 FEBRUARI 2014
 MAKASSAR

No register       
Tanggal masuk        : 24 februari 2014 , jam 10 . 25 wita
Tanggal lahir            : 24 februari 2014 , jam 15 . 20 wita
Tanggal pengkajian        : 24 februari 2014 , jam 16 . 20 wita
Nama pengkaji        : finarti

A.    DATA SUBJEKTIF (S)
1.    Ini kehamilan yang ketiga dan tidak pernah keguguran.
2.    HPHT tanggal    : 18 – 05 – 2013
3.    Bayi lahir cukup bulan tanggal 24 februari 2014

B.    DATA OBJEKTIF (O)
1.    HPHT tanggal     : 18 – 05 – 2013
2.    Tanggal persalinan    : 24 februari 2014 , jam 15.20 wita
3.    TTV   
•    Suhu         : 36 , 5 derajat celcius
•    Pernapasan    : 50 x / menit
•    DJB        : 132 x / menit
4.    Pemeriksaan fisik
a.    Kepala dan rambut
Inspeksi        : rambut tebal dan hitam, kulit kepala tampak bersih               , ubun - ubun besar belum menutup , tidak ada luka              dan tampak kaput suksadeum.
b.    Mata
Inspeksi        : simetris kiri dan kanan , konjung tiva merah muda                   , sklera tidak ikterus.
c.    Hidung
Inspeksi        : lubang hidung simetris kiri dan kanan seta tidak                   ada sekret
d.    Mulut
Inspeksi        : bibir tampak merah muda dan lembab , mulut                   tampak bersih,gusi merah muda ,  lidah tampak                   bersih dan reflex moro baik
e.    Telinga
Inpeksi        : simetris kiri dan kanan dan tampak bersih
f.    Leher
Inspeksi        : tidak  ada pembengkakan kelenjar tiroid , tidak ada              benjolan dan nyeri tekan serta tonus otot baik
g.    Dada dan payudara
Inspeksi         : pola pernapasaan baik , payudara simetris kiri dan                   kanan , dan puting susu terbentuk.
h.    Perut       
Inspeksi        : tali pusat masih basah  dan dalam keadaan terjepit
i.    Punggung
Inspeksi        : tidak ada benjolan pada tulang punggung
j.    Bokong
Inspeksi        : tampak lubang anus
k.    Genitalia   
Inspeksi        : terdapat labia mayora , labia minora vulva                       genitalia, uretra berlubang dan tampak bersih.
l.    Ekstremitas atas
Inspeksi        : jari – jari tangan lengkap , kuku tangan panjang                  dan bersih , pergerakan baik , dan reflex                      menggenggam baik.
m.    Eksteremitas bawah
Inspeksi        : jari – jari kaki lengkap , kuku bersih , pergerakan                  baik , dan reflex babynsky baik.
n.    Pengukuran
BB        : 3600 gram
PB        : 50 cm
LK        : 34 cm
LD        : 35 cm
LILA        : 11 cm
Suhu        : 36,5 derajat celcius
Pernapasan    : 50 x / menit
DJB        : 132 x / menit

C.    ASESSMENT (A)
Masalah aktual         :  BCB / SMK
Masalah potensial    : antisipasi terjadinya hipotermi dan infeksi tali                       pusat

D.    PLANNING (P)
1.    Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukam tindakan
2.    Periksa tanda – tanda vital setiap hari
3.    Menganjurkan  ibu cara mencegah terjadinya hipotermi, dengan cara mengeringkan , membendong , dan mendekaktkan pada ibunya
4.    Menganjurkan  ibu cara merawat tali pusat
5.    Menganjurkan ibu agar menyusui seseing mungkin
6.    Menganjurkan ibu agar mengganti  susu fofmula dalam DOT  jika sudah lebih dari 2 jam
7.    Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan bayi dengan mengganti popok bayi setiap kali basah / kotor

DOWNLOAD DISINI

skip add untuk lanjut

Tweet