GESTASI 34 MINGGU 4 HARI DI PUSKESMAS MAMAJANG
TANGGAL 11 MARET TAHUN 2014
KOTA MAKASSAR
No. Register :
Tanggal kunjungan : 11 maret 2014 , jam 09.15 Wita
Tanggal pengkajian : 11 maret 2014 , jam 09.30 Wita
Nama pengkaji : FINARTI
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Istri dan Suami
Nama : Ny “ I ” / Tn “ J ”
Umur : 42 tahun / 52 tahun
Nikah/lamanya : 1 x / kurang lebih 14 tahun
Suku : makassar
Agama : katolok
Pendidikan : S1 / S1
Pekerjaan : karyawan / PNS
Alamat : jl. Mawas
B. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Ibu hamil ke – 3 dan tidak pernah keguguran ( G3 P2 A0)
b. HPHT : tanggal 12 – 07 – 2013
HTP : tanggal 19 – 04 – 2014
c. Umur kehamilan 34 minggu 4 hari
d. Ibu tidak pernah mengalami sakit perut yang hebat
e. Gerakan janin yang kuat di sebelah kiri perut ibu
f. Gerakan pertama jani pada bulan ke – 6 kehamilan sampai sekarang
g. Datang periksa kehamilan di puskesmas mamajang sebanyak 4 x
h. Tidak merasa nyeri saat palapasi
i. Telah mendapat imunisasi TT sebanyak 1 x
j. Tidak pernah mengalami 1 dari 10 tanda bahaya kehamilan
C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
a. Ibu tidak ada riwayat penyakit DM, hipertensi ,jantung dan penyakit lainnya
b. Tidak ada riwayat penyakit turunan
c. Tidak ada alergi terhadap obat – obatan
D. Riwayat persalinan dan nifas yang lalu
1. Riwayat Haid
a. Ibu mengatakan menarche pada umur 14 tahun
b. Ibu mengatakan siklus haidnya teratur
c. Lamanya 5 – 7 hari
d. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan dismenore
2. Riwayat ginekologi
a. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami peyakit kandungan
b. Ibu mengatakan tidak pernah menjalanni operasi kandungan
3. Riwayat KB
a. Ibu mengatakan pernah menjadi akseptor KB
b. Ibu mengatakan menggunakan alat kontrasepsi pill
4. Riwayat sosial , ekonomi , dan spritual
a. Sosial
1. Ibu mengatakan suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya
2. Ibu dan suami sudah menyiapkan biaya persalinan nantinya
b. Ekonomi
1. Ibu merencanakan persalinan di puskesmas
2. Ibu dan suami menginginkan persalinan di tolong bidan
3. Ibu dan suami telah mempersiapkan biaya persalinan nantinya
c. Spritual
1. Ibu selalu berdo’a kepada tuhan agar selalu di beri kesehatan dan kemudahan untuk persalinan nantinya
F. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Kebutuhan nutrisi
a. Sebelum hamil
o Pola makan : nasi , ikan , sayur , tempe , dan buah
o frekuensi : 2 – 3 x sehari
o Minum : 5 – 6 gelas perhari
b. Selama hamil
o Pola makan : nasi , ikan , sayur , tempe , dan buah
o Frekuensi : 2 – 3 x sehari
o Minum : 7 – 8 gelas perhari
2. Eliminasi
a. BAB
1. Sebelum hamil
o Frekuensi : 1 x sehari
o Warna : kuning kecoklatan
o Konsistensi :lunak
2. Selama hamil
o Frekuensi : 1 x sehari
o Warna : kuning kecoklatan
o Konsistensi : lunak
b. BAK
1. Sebelum hamil
o Frekuensi : 3 – 5 x perhari
o Warna :kuning
o Bau : amoniak
2. Selama hamil
o Frekuensi : 5 – 7 x perhari
o Warna : kuning
o Bau : amoniak
3. Istirahat
a. Sebelum hamil
1. Tidur siang : 1 – 2 jam
2. Tidur malam : 8 – 9 jam
b. Selama hamil
1. Tidur siang : 1 – 2 jam
2. Tidur malam : 7 – 8 jam
4. Personal hygiene
a. Sebelum hamil
1. Mandi : 2 x / hari
2. Keramas : 3 x / minggu
3. Sikat gigi : 2 x / hari
b. Selama hamil
1. Mandi : 2 x / hari
2. Keramas : 3 x / hari
3. Sikat gigi : 2 x / hari
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran komposmentis
3. TB : 164 cn
BB : 110 cm
Lila : 34 cm
4. TTV
TD : 100 /80 mmHg
N : 80 x / menit
S : 36,5 derajat celcius
P : 24 x / menit
5. Kepala
a. Kulit kepala tampak bersih tidak ada ketombe
b. Warna rambut hitam
6. Wajah
a. Tidak ada cloasma gravidarum
b. Tidak ada oedema
7. Mata
a. Simetris kiri dan kanan
b. Konjungtiva merah muda
c. Sklera tidak ikterus
8. Hidung
a. Tidak ada polip dan seckret
9. Mulut dan gigi
a. Bibir tampak lembab
b. Tidak ada giggi yang tanggal
c. Tidak ada karies pada gigi
10. Leher
a. Tidak ada pembesaran vena jjugularis
b. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
c. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
11. Payudara
a. Simetris kiri dan kanan
b. Puting susu menonjol dan hiperpigmentasi pada areola mamae
c. Tidak ada nyeri tekan
d. Tidak ada benjolan
12. Abdomen
a. Tampak linea nigra dan strie albicans serta otot perut tampak kendur
b. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
c. Tidak ada bekas luka operasi
d. Pemeriksaan leopold
1. Leopold I : pertengahan pusat dan px
2. Leopold II : pu – ka
3. Leopold III : kepala
4. Leopold IV : BAP
e. Tidak ada nyeri tekan saat palapasi
f. DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 120 x / menit
13. Ekstrimitas atas
a. Simetris kiri dan kanan
b. Tidak ada oedema
c. Warna kuku merah muda
d. Telapak tangan tidak pucat
14. Ekstrimitas bawah
a. Simetris kkiri dan kanan
b. Tidak ada varises
c. Tidak ada oedema
d. Warna kuku merah muda
e. Reflex patela (+)
15. Vulva
a. Tidak ada varises
b. Tidak ada nyeri tekan
c. Tidak ada infeksi dan tampak bersih
16. Pemeriksaan LEB
a. HB : 11,2 gr %
b. ALB : ( - )
c. RED : ( - )
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa aktual : GIII PII A0 , gestasi 34 minggu 4 hari , situs memanjang tengan puka ,presentase kepala , BAP , intra uterin , tunggal , hidup , keadaan ibu dan janin baik.
1. GIII PII A0
DS : Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga dan tidak pernah keguguran.
DO : tampak linea nigra dan strie albicans
Analisa dan Interprestasi Data
Tonus otot perut tidak tegang disebabkan karena rahim sudah pernah mengalami peregangan pada kehamilan yang lalu dan tampak strie albicans
(sarwono 2002)
2. Gestasi 34 minggu 4 hari
DS : ibu mengatakan HPHT tanggal 12 – 07 – 2013
DO : TFU 39 cm
Tanggal pengkajian 11 – 03 – 2013 , jam 09.30 wita
Analisa dan interprestasi Data
Dengan menggunakan rumus neagle maka dapat di hitung HPHT 12 – 07 – 2013 sampai tanggal pengkajian 11 – 03 – 2014.
HPHT : 12 – 07 – 2013 ? 19 hari = 2 minggu 5 hari
08 – 2013 ? 31 hari = 4 minggu 3 hari
09 – 2013 ? 30 hari = 4 minggu 2 hari
10 – 2013 ? 31 hari = 4 minggu 3 hari
11 – 2013 ? 30 hari = 4 minggu 2 hari
12 – 2013 ? 31 hari = 4 minggu 3 hari
01 – 2014 ? 31 hari = 4 minggu 3 hari
02 – 2014 ? 28 hari = 4 minggu 0 hari
TP : 11 – 03 – 2014 ? 11 hari = 1 minggu 4 hari
-------------------------------------------------------------------------------+
31 minggu 25 hari
= 34 minggu 4 hari
Sehingga dapat di ketahui umur kehamilan 34 mingggu 4 hari.
( wikojo H. 2002 hal. 115 )
3. Situs memanjang dengan punggung kanan (pu - ka)
DS : ibu mengatakan sering merasakan pergerakan janinnya di sebelah kiri perut nya
DO : leopold II : puka dan DJJ terdengar jelas dan kuat di sebelah kanan perut ibu.
Analisa dan interprestasi Data
• Dalam leopold I teraba bokong di fundus uteri dan leopold III teraba kepala serta sebaliknya. Menandakan situs bayi memanjang.
• Pada saaat palpasi leopold II teraba tahanan yang lebar dan kerasseperti papan di sisi perut ibu dan DJJ terdengar jelas dan kuat di kanan perut ibu. Hal ini menandakan pu – ka .
(subeman obstetri fisiologi pensasatan. Hal.159)
4. Presentase kepala
DS : -
DO : palpasi leopold III teraba kepala
Analisa dan interprestasi Data
Palpasi leopold III di gunakan untuk menentukan presentase janin pada bagian bawah ,teraba bulat , keras , dan melenting.
(Asuhan kebidanan, hal . 10)
5. BAP ( konvergen)
DS : -
DO : leopold IV BAP
Analisa dan interprestasi Data
Pada pemeriksaan leopold IV kedua ujung jari pemeriksa bersentuhan. Hal ii menandakan kepala masih bergerak atas panggul (BAP)
(Ananim asuhan kebidanan pada ibu hamil, konteks keluarga, hal : 176)
6. Intra uuterin
DS : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil.
DO : pada saat palpasi ibu tidak merassakan nyeri tekan dan pembesaran perut sesuai umur kehamilan.
Analisa dan interpresstasi Data
Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil,pada saat palpasi tidak ada nyeri tekan serta pembessaran perut sesuai dengan umur kehamilan, hal ini menandakan intera uterin.
(Sastra winata obstetrik fisiologi, hal : 196)
7. Tunggal
DS : pergerakan janin hanya di rasakan pada satu sisi sebelah kiri
DO : - leopold III teraba kepala
- DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan denngan frekuensi120 x / mennit.
Analisa dan interprestasi Data
Pergerakan janin hanya di rasakan pada satu sisiperut ibu. Palpasi leopold III teraba kepala dan DJJ terdengar jelas dan kuat pada kuadran kanan perut ibu. Ini menandakan janin tunggal.
(Ilmu kebidanan penyakit kandunagan dan KB , hal : 116)
8. Hidup
DS : ibu mengatakan merasakan pergerakan janin nya sejak umur kehamilan 6 bulan sampai sekarang.
DO : DJJ terdengar jelas , kuat dan teratur dengan frekuensi 120 x / m di kuadran kanan perut ibu.
Analisa dan interporestasi Data
Adanya pergerakan janin yang di rasakan ibu serta DJJ terdengar jelas , kuat dan teratur dengar frekuensi 120 x / menit di kuadran kanan perut ibu. Hal ini menandakan janin hidup dan dalam keadaan baik.
( Sulaiman surminto 2000, hal : 156)
9. Keadaan ibu dan janin baik
DS : ibu tidak pernah mengalami satu dari 10 tanda bahaya kehanilan Ibu meraskan pergerakan janin pada sisi kiri perut ibu.
DO : TTV dalam batas normal
- TD : 100 / 80 mmhg (100 / 60 – 120 / 90 mmhg)
- N : 80 x / menit (60 – 100 x / menit)
- S : 36,5 dejat celcius(36,5 – 37,5 )
- P : 24 x / menit (18 – 24 x ment)
- HB : 11 gr % (11 gr % - 12 gr %)
- DJJ : 120 x / menit (120 x– 160 x / menit)
Analisa dan interprestasi Data
Ibu tidak ada keluhan ditandai dengan TTV dan hasil laboratorium dalam batas normal serta DJJ terdengar jelas dan dalam batas normal ini menandakan keadaan ibu jan janin baik.
(Manuaba , hal : 138)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASAALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA DAN KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
Diagnosa : GIII PII A0, gestasi 34 minggu 4 hari , situs memanjang
dengan puka , presentasi kepala , BAP , intra uterin , tunggal , hidup , keadaan ibu dan janin baik.
Tujuan : Kehamilan berlangsung normal dan keadaan ibu dan janin baik.
Kriteria : TFU sesuai umur kehamilan
TTV dan DJJ dalam batas normal
a. TD : 100 / 80 mmhg(100 / 60 – 120 / 90 mmhg)
b. N : 84 x / menit (60 – 100 x / menit)
c. S : 36, 5 derajat c ( 36,5 – 37,5 derajat celcius)
d. P : 24 x / menit ( 18 – 24 x / menit)
e. DJJ : 120 x / menit ( 120 - 160 x menit)
INTERVENSI
1. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu tentang kehamilan nya
Rasional : dengan menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu maka ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilan nya sehingga ibu tidak merasa cemas.
2. Berikan penjelassan kepada ibu tentang
a. Gizi seimbang
Rasional : dengan mengkonsumsi giziseimbang dapat meningkatkan status kesehatan pada ibu dan janin.
b. Personal hygiene
Rasional : kebersihan diri ibu sangat penting selain dapat memberikan rasa nyaman juga mencegah terjadinya infeksi.
c. Istrahat dan aktivitas
Rasional : istrahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja jantung yang mengalami peningkatan.
d. Perawatan payudara
Rasional : dengan melakukan perawatan payudara akan memperlancar produksi ASI
3. Jelaskan kepada ibu tentang 10 tanda bahaya kehamilan
Rasional : agar ibu dapat mengerti dan melaksanakan anjuran yang di berikan apabila ibu mengalami salah satu dari 10 tanda bahaya kehamilan.
4. Penatalaksanaan pemberian obat
Rasional : dengan memberikan obat , maka akan mencegah terjadinya komplikasi.
5. Anjurkan ibu untuk datang kembali sesuai jadwal yang di tentukan
Rasional : untuk membantu mengetahui dan memantau pertumbuhan dan perkembangan janin sehingga mendeteksi secara dini adanya tanda – tanda kehamilan.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 11 maret 2014 , jam 09.30 wita
1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemerikasaan bahwa keadaan ibu daan jani baik.
TTV : TD : 100 / 80 mmhg
N : 84 x / menit
S : 36 , 5 derajat celcius
P : 24 x / menit
DJJ : 120 x / menit
2. Memberikan penjelasan tentang
a. Gizi seimbang
Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi seimbang yaitu karbohidrat , protein , mineral dan vitamin.
b. Personal hygiene
Menganjurkan kepada ibu untuk mengganti pakaian dalam apabila basah atau kotor dan mandi 2 x / hari , keramas 3 x / minggu serta sikat gigi 2 x / hari.
c. Istirahat dan aktivitas
Menganjurkan ibu untuk mengurari aktivitas yang berat dan istirahat yang cukup.
d. Perawatan payudara
Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara guna memperkancar produksi ASI
3. Menjelaskan 10 tanda bahaya kehamilan
a. Perdarahan pervaginam
b. Sakit perut yang hebat
c. Mual muntah berlebihan
d. Sakit kepala yang menetap
e. Penglihatan kabur
f. Demam tinggi
g. Kejang
h. Bengkak pada wajah dan tangan
i. Gerak janin yang berkurang
j. KPD
4. Memberikan obat SF kepada ibu 1 x 1
5. Menganjurkan ibu untuk datang kembali sesuai waktu yang ditentukan.
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 11 maret 2014 , jam 09.30 wita
1. A. Kehamilan berlangsung normal di tandai dengan :
- Leopold I : pertengahan pusat dengan PX
- Leopold II : puka
- Leopold III : kepala
- Leopold IV : BAP
B. Keadaan ibu dan jani baik dalam batas normal
- TTV : TD : 100 / 80 mmhg (100 /60 – 120 / 90 mmhg)
N : 84 x / menit (60 – 100 x / menit)
S : 36,5 derajat c (36,5 – 37,5 derajat celcius)
P : 24 x / menit (18 – 24 x / menit)
- DJJ : 120 x / menit (120 – 160 x / menit)
2. a. Ibu bersedia menkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat , protein , mineral , dan vitamin.
b. ibu mengerti dan bersedia mengikuti saran yang di sampaikan tentang personal hygiene.
c. ibu bersedia istirahat dan tidak melakukan aktivitas yang berat.
d. Ibu mengerti dan mau melakukan perawatan payudara
3. Ibu mengerti dengan penjelassan 10 tanda bahaya kehamilan
4. Ibu bersedia mengkonsumsi obat yang di berikan
5. Ibu bersedia datang kembali sesuai jadwal yang ditentukan.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “I”
DENGAN MASA GESTASI 34 MINGGU 4 HARI
DI PUSKESMAS MAMAJANG MAKASAR
TANGGAL 11 MERET 2014
No. Register
Tanggal kunjjungan : 11 maret 2014 , jam 09.15 wita
Tanggal pengkajian : 11 maret 2014 , jam 09.30 wita
Nama pengkaji : finarti
A. IDENTITAS ISTRI DAN SUAMI
Nama : Ny “I” / Tn “J”
Umur : 42 tahun / 52 tahun
Nikah /lamanya : 1 x / kurang lebih 14 tahun
Suku : makasar
Agama : katolik
Pendidikan : S 1 / S1
Pekerjaan : karyawan / PNS
Alamat : jl. Mawas
B. DATA SUBJEKTIF (S)
1. GIII PII A0
2. HPHT : 12 – 07 – 2013
3. Umur kehamilan 34 minggu 4hari
4. Tidak pernah sakit perut yang hebat
5. Gerakan janin yang kuat di sebelah kiri perut ibu
6. Gerakan pertama janin pada bulan ke – 6 sampai sekarang
7. Datang periksa kehamilan di puskesmas mamajang sebanyak 4 kali
8. Tidak merasakan nyeri saat di palpasi
9. Telah mendapat imunisasi TT sebanyak 1 kali
10. Tidak pernah mengalami 1 dari 10 tanda bahaya kehamilan
C. DATA OBJEKTIF (O)
1. GIII PII A0
2. HTP : 19 – 04 – 2014
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran komposmentis
c. Antopometri :
TB : 164 cm
BB : 110 kg
LILA : 34 cm
d. TTV
TD : 110 / 80 mmhg
N : 84 x / menit
S : 36 ,5 derjat celcius
P : 24 x / menit
e. Kepala
1. Kulit kepala tampak bersih, tidak ada ketombe
2. Tidak ada oedema
f. Wajah
1. tidak ada cloasma gravidarum
2. tidak ada oedema
g. mata
1. simetris kiri dan kanan
2. konjungtiva merah muada
3. sklera tidak ikterus
h. hidung
tidak ada polip dan sekret
i. mulut dan gigi
1. bibir tampak lembab
2. tidak ada gigi yang tanggal
3. tidak ada karies pada gigi
j. leher
tidak ada pembesaran vena jugularis , limfe dan kelnjar tiroid
k. payudara
1. simetris kiri dan kanan
2. puting susu menonjol dan hiperpigmentasi pada areola mamae
3. tidak ada benjolan dan nyeri tekan
l. abdomen
1. tampak linea nigra dan strie albikans serta otot perut tampak kendur
2. pembesaran perut sesuai umur kehamilan
3. tidak ada bekas luka operasi
4. pemeriksaan leopold
a. leopold I : pertengahan pusat dan PX
b. leopold II : puka
c. leopold III : kepala
d. leopold IV : BAP
5. tidak ada nyeri tekan saat palpasi
6. DJJ terdengar jelas , kuat , dan teratur dengan frekuensi 120 x / menit.
m. Ekstremmitas atas
1. Simetris kiri dan kanan
2. Tidak ada oedema
3. Warna kuku merah muda
4. Telapak tangan tidak pucat
n. Ekstremitas bawah
1. Simetris kiri dan kanan
2. Tidak ada varises
3. Tidak ada oedema
4. Warna kuku merah muda
5. Reflex patela (+)
o. Vulva
1. Tidak ada oedema
2. Tidak ada nyeri tekan
3. Tidak ada infeksi dan tampak bersih
p. Pemeriksaan LEB
1. HB : 11 gr %
2. Alb : (-)
3. Red : (-)
D. ASESSMENT (A)
Diagnosa : GIII PII A0 , gestasi 34 minggu 4 hari , situs memanjang dengan puka , presentase kepala, BAP, intra uterin , tunggal , hidup , keadaan ibu dan janin baik.
E. PLANNING (P)
Tanggal 11 maret 2014
1. Menjelaskan kepada ibu tentang kehamilannya bahwa keadaan ibu dan janin baik.
• TTV : TD : 110 / 80 mmhg
N : 84 x / menit
S : 36 ,5 derajat celcius
P : 24 x / menit
• DJJ : 120 x / menit
2. Memberikan healt education kepada ibu tentang
a. Gizi seimbang
Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang begizi yaitu karbohidrat , protein , mineral dan vitamin.
Hasil : ibu mengerti dengan anjuran yang di berikan dan mau melakukannya
b. Personal hygiene
Menganjurkan ibu untuk mengganti pakaian tiap kali basah atau kotor , mandi 2 x / hari , keramas 3 x / minggu dan menyikat gigi 2 x / hari.
Hasil : ibu mengerti dengan anjuran yang di berikan dan bersedia melakukannya
c. Istirahat dan aktivitas
Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktivitas yang berlebihan
Hasil : ibu mengerti dengan anjuran yang di berikan dan mau melakukannya.
d. Perawatan payudara
Menganjurkan ibu untuk melkukan perawatan payudara guna untuk memperlancar produksi ASI.
Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakannya
3. Menjelaskan kepada ibu 10 tanda bahaya kehamilan
a. Perdarahan pervaginam
b. Nyeri perut yang hebat
c. Mual muntah yang berlebihan
d. Sakit kepala menetap
e. Penglihatan semakin kabur
f. Demam tinggi
g. Kejang
h. Bengkak wajah dan tangan
i. Gerakan janin yang berkurang
j. KPD
Hasil :ibu mengerti dan bersedia menghubungi bidan apabila mengalami 1 dari 10 tanda bahaya kehamilan.
4. Menberikan tablet SF dan menganjurkan untuk meminumnya 1x 1 minimal 90 tablet.
Hasil : ibu mengerti dan bersedia meminumnya
5. Menganjurkan ibu untuk datang kembali memeriksakan kehamilannya sesuai jadwal yang telah di tentukan.
Hasil : ibu mengerti dan bersedia untuk datang kembali sesuai jadwal yang di tentukan.
0 Response to "Askep ANC"
Post a Comment
* Terima kasih telah berkunjung di blog Saya.
* Comentar yang sopan.
* Kami hargai komentar dan kunjungan anda
* Tunggu Kami di Blog Anda
* No Link Aktif
Salam Kenal Dari Saya