MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN GANGUAN SISTEM REPRODUKSI PADA NY “R” DENGAN KASUS ABORTUS DI KAMAR BERSALIN R.S.U.D TANGGAL : 13 – 1 - 2006

No. Register         :
Tgl MRS         : 12 – 1 - 2006
Nama mahasiswa     :
Tgl Pengkajian     : 13 – 1 – 2006

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas ibu / suami
Nama         : Ny ’R’ / Tn.’S’
Umur         : 35/38 thn
Suku         :
Agama         : Islam / Islam
Pendidikan     : SMA
Pekerjaan         : IRT / BAPPEDA
Alamat     :   
B. Data Biologis / Fisologis
1. Keluhan utama : Ibu mengatakan keluar darah dari vaginannya
2. Riwayat keluhan :
a.    Mulai timbulnya : sejak kemarin tanggal 11 – 1 – 2006
b.    Sifat keluhan : menetap
c.    Lokasi keluhan : pada daerah perut bagian bawah
d.    Keluhan yang menyertai : nyeri disekitar perut bagian bawah
e.    Usaha klien uantuk mengatasi keluhan dengan istirahat baring.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tadak ada riwayat penyakit menular, penyakit keturunan, riwayat pembedahan maupun riwayat tranpusi darah.
4. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
1.    Menarche : umur 14 tahun
2.    Siklus haid : 28 – 30 hari
3.    durasi haid : 5 – 6 hari
4.    Perlangsungan haid : normal / tidak ada keluhan sebelum selama dan setelah haid
b. Riwayat obstetric
1. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas lalu

 2. Riwayat keluarga berencana
Ibu pernah ber KB jenis KB pil selama ber KB keluhan yang dirasakan kadang-kadang haid tidak beratur
3.Riwayat ginekologi
Ibu tidak pernah menderita penyakit neoplasma, PHS, infetiutas ataupun infeksi alat reproduksi.
5.    Riwayat Pemenuhan Kebutuhan dasar
a.    Kebutuhan nutrisi
Kebiasaan :
1.    Pola makan ibu baik
2.    frekuensi makan 3 x sehari
3.    kebutuhan minum / cairan : 5 – 6 gelas/hari penambahan setelah sakit
napsu makan ibu berkurang dan kebutuhan akan minum / cairan meningkat.
b.    Kebutuhan eleminasi
 Kebiasaan :
1.    Frekuensi BAK : 3 – 4 x sehari
2.    Warna / bau : kuning / amis
3.    Gangguan eleminasi BAK : tidak ada
4.    Frekuensi BAB : 1 x sehari
5.    Warna / konsistensi : Kuning / Lunak
6.    Gangguan elemineasi BAB : tidak ada
Perubahan setelah sakit
Tidak ada gangguan eleminasi BAB / BAK.
C. Kebutuhan personal hygiene
     Kebiasaan :
1.    Kebersihan rambut : Rambut di keramas  2x seminngu
2.    Kebersihan badan : mandi 2x sehari dengan mengunakan sabun.
3.    Kebersihan gigi / mulut : gosok gigi 3x sehari
4.    kebersihan genitalia : dibersihkan setiap selasai BAK / BAB.
5.    Kebersihan Kuku / tangan : Potong kuku 1x seminngu
6.    Kebersihan Pakaian :
Perubahan setelah sakit : Tidak ada Perubahan
 D. Kebersihan istrahat / tidur
Kebiasaan  :
1.    Keadaan umum
2.    Kesadaran : composmenris
3.    Tanda – tanda vital :
-    Tekana darah : 100 / 80 m HD
-    Nadi : 84 x /m
-    Suhu :37º c
-    Prnapasan : 20 x / menit
4.    Inspeksi kepala / rambut
-    Keadaan rambut : rmbut panjang, ombak, hitam
-    Kebersihan : Rambut brsih, tidak rontok
5.    Inspeksi wajah / muka
-    Ekspersi wajah : nampak meringis
-    Wajah agak pucat
-    Edema tidak ada
-    Slanosis tiada ada
6.    Inspeksi mata
-    Kebrsiahan : matya bersih
-    Kelopak mata tidak bengkak
-    Keadaan skelera : tiadak ikterus
-    Keadaan konjungtiva  : agak pucat
Inspeksi hidung
-    Hidung simetris kiri dan kanan, epitaksis tidak ada dan pembengkakan hidung tiadak ada
7.    Inspeksi gigi / mulut
Keadaan bibir tidak pucat, gigi masih lengkap, caries tidak ada, keadaan lidah dan gusi tidak pucat
8.    Inspeksi telinga
Kedua telinga bersih, tidak ada secret, simetris kiri dan kanan
9.    Inspeksi / palpasi leher
Tidak ada pembesdaran kelenjar gondok, fena yuguilaris, dan arteri karotis
10.    Inspeksi palpasi payudara
-    Tidak ada pembengkakan payudara
-    Payudara simeris kiri dan kanan
-    Keadaan putting susu menonjol
-    Payudara bersih
-    Tidak ada rasa nyeri pada saat di tekan
11.    Inspeksi / palpasi abdomen
-    kebersihan : besih
-    Luak operasi : tidak ada
-    Penbesaran : sesuasi umur kahamilan
-    Tinggi fundus uteri : setinggi pusat
-    Posisi uterus
12.    Inspeksi genitalia
-    pengeluaran : terdapat pengeluaran darah
-    varises : tidak ada
-    oedem : tidak ada
II. Pemeriksaan ginekologi
a.    Alat genitalia eksterna
b.    Alat genitalia interna
III. Pemerikssan khusus laboratorium
a.    pemeriksaan urine : Tidak dilakukan
b.    Pemeriksaan darah : Tidak dilakukan
c.    Pap smear : Tidak diakukan
IV. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan ( foto thoraks dan USG )

 D. Data Psikolgis / sosial
Ekspersi wajah baik dan harapan klien dan keluarga agar kondisinya kembali stabil / sehat dan hubunga klien dengan suami, anak dan saudara  baik

E. Data Spritual
Klien, suami, dan keluarga selalu berdoa untuk kesembuhannya

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Abortus inkonplit dengan maslah nyeri bagian bawah
a.    Abortus inkonplit
Dasar / data pendukung :
DS : - Ibu mengatakan keluar darah dari vaginanya sejak  tanggal
11 – 1 – 2006
- Ibu mengatakan hamil 4 bulan
DO : - Terdapat pengeluaran darah dari vagina
-    Uterus sesuai umur kehamilan
-    Terdapat jaringan dalam rahim
Analisis dan interpretasi
Abaortus inkonplit atau keguguran tak lengkap yang ditandai dengan dikeluarkannya sebagai hasil konsepsi dari uterus sehingga sisanya memberikan gejala klinis seperti pendarahan mendadak dan pada pemeriksaan terdapat pengeluaran darah melalui vagina dan terdapat jaringan dalam rahim yang merupakan pertanda dari abortus inkonplit
b.    Masalah : - nyeri perut bagian bawah
Dasar / data pendukung :
DS : - Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah pada saat keluar darah
DO : - Ekspresi wajah nampak meringis
- Pembesaran uterus sesuai umur kehamilan
Analisis dan interprestasi
Ibu mengatakan nyeri dan mules pada perut bagian bawah yang merupakan salah satu tanda abortus inkonplit yang diikuti oleh kontradiksi akibat peningkatan hormone ekstrogen yang merangsang hipofisis kehipotalamus untuk merangsang terjadinya nyeri sekali itu karena adanya atau membukanya mulut rahim  disertai peregangan pada mulut rahim

LANGKAH III. : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadi shyok
Dasar / data pendukung :
DS : - Ibu mengatakan keluar darah banyak dari vaginanya sejak kemarin tanggal 11 – 1 – 2006
DO :-   Keadaan ibu tampak lemah
-    Ibu tampak cemas
-    Tanda-tanda vital
•    tekanan darah : 100/80 mmHg
•    nadi : 96 x/menit
•    pernapasan : 20 x/menit
Analisis dan interpretasi
Shyok merupakan kegagalan system sirkulasi untuk mnmpertahankan perfusi yang adekuat keorgan –oragan vital. Pendarahan meruapakan penyebab utama terjadinya shyok yang ditandai dengan adanya keadaan ibu yang tampak lemah dan cemas serta tanda-tanda vital yang kurang dari normal

LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA / KOLAIORASI
Tindakan segera dengan pemberian infus ringer lakbat (RL)

LANGKAH V : RENCANAN ASUHAN
Tujuan :
-    keadaan umum ibu kembali normal
-    hasil konsepsi dapat dikeluarkan
-    kecemasan berkurang
Kriteria keberhasilan
1.    Pendarahan teratasi
2.    shyok tidak terjadi
Rencana asuhan
1.    Periksa keadaan umum atau tanda-tanda vital ibu
Rasional :
Pemeriksaan keadaan umum dan tanda-tanda vital dapat mengambarkan apakah ibu berada dalam keadaan shyok atau tidak
2.    Pasang infus ringer lakbat (RL) dengan jumlah tetesan 20 tetes/menit
Rasional :
Sebagi pengganti cairan yang hilang akibat pendarahan dengan memasang infus
3.    Jelaskan pada ibu bahwa akan dilakukan kuret
Rasional :
Penjelasan yang diberikan bahwa untuk mengeluarkan sisa-sisa dari jaringan dengan dilakukan kuretase sehingga dapat menghentikan pendarahan
4.    Anjurkan pada ibu untuk istiraha lebih banyak sampai keadaan membaik
Rasional :
Istirahat yang banyak dapat mencegah kelelahan
5.    Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi 4 sehat 5 sempurna
Rasional :
Makanan bergisi 4 sehat 5 sempurna sangat bermanfaat untuk tambahan energi dan memperbaiki status gizi ibu
6.    Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan dini terutama kebersihan genetalia
 Rasional :
Kebersihan genetalia sangat penting unutk mencegah pertumbuhan mikro organisme yang dapat memicu terjadinya infeksi
7.    Anjurkan ibu untuk menunda kehamilan sampai benar-benar pulih
Rasional : Untuk mencegah konplikasi yang lebih berat yang berdampak bagi ibu itu sendiri
LANGKAH VII : IMPLEMENTASI
Tanggal 13 – 1 – 2006
1.    Memeriksa keadan umum dan tanda –tanda vital ibu dengan hasil keadaan umum baik dan tanda-tanda vital (TD : 120/90 mmHg, Nadi : 88x/menit, Pernafasan 24 x/menit)
2.    Memasang infus ringer laktap 20 tetes /menit
3.    Menjelaskan pada ibu bahwa akan dilakukan kuretase untuk mengeluarkan sisa jaringan dari dalam rahim untuk menghentikan pendarahan
4.    Menganjurkan pada ibu untuk istirahat lebih banyak sampai keadaan membaik dengan hasil ibu istirahat baring
5.    Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi untuk membantu ibu dalam proses pemulihan, dengan hasil ibu makan dan minum susu
6.    Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan dini terutama daerah genetalia dengan hasil ibu mengganti duk setiap kali kotor
7.    Menganjurkan ibu untuk menunda kehamilan samapai benar-benar pulih dengan hasil ibu berencana akan ber KB

LANGKAH VII : EVALUASI
Tanggal 13 – 1 – 2006
1.    Keadaan umum ibu sudah membaik
2.    Tanda-tanda vital dalam batas normal
Tekanan darah     : 120/90 mmHg
Nadi         : 84 x/menit
Peranafasan     : 20 x/menit
3.    Infus masih terpasang dengan RL (ringer lakbat)
4.    Ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan oleh bidan / dokter
5.    flow up

DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEBIDANAN
(S O A P )
 Identitas ibu / suami
Nama         : Ny ’R’ / Tn.’S’
Umur         : 38/34 thn
Suku         :
Agama         : Islam / Islam
Pendidikan     : SMA / S1
Pekerjaan         : IRT / BAPPEDA
Alamat         :
Data Subyektif (S)
1.    Ibu mengatakan keluar daarh banyak dari vaginanya sejak tanggal 11 – 1 – 2006
2.    Ibu mengatakan nyeri bagian bawah
3.    Ibu mengatakan kebutuhan akan nutrisi sedikit berkurang
4.    Ibu mengatakan Kehamilannya Umur 4 bulan
Data Obyektif (O)
1.    Terdapat pengeluaran darah darai vagina
2.    Uterus sesuai umur kehamilan
3.    Pada pemeriksaan terdapat sisa jaringan dalam rahim
4.    Ekspresi wajah meringis
5.    Keadaan umum ibu tampak lemah
6.    Tanda-tanda vital
•    Tekanan darah : 100/80 mmHg
•    Nadi : 86 x/menit
•    Pernafasan 20 x/menit

Assisment (A)
Abortus inkonplit dengan masalah nyeri / mules perut bagian bawah dan potensial terjadi shyok

Planning (P)
1.    Memeriksa keadaan umum, dan tanda-tanda vital ibu dengan hasil (TD : 110/90 mmHg, N : 84 x/menit, P : 20 x/menit, S : 37º c)
2.    Memasang infus ringer lakbat (RL) kosong dengan jumlah tetesan 20 tetes /menit
3.    Menganjurkan pada ibu untuk istirahat lebih banyak samapaik keadaan membaik dengan hasil ibu istirahat baring
4.    Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi untuk membantu ibu dalam proses pemulihan dengan hasil ibu makan dan minum susu
5.    Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama daerah genitalia dengan mengganti duk selama dalam setiap kali kotor
6.    Menganjurkan ibu untuk menunda kehamilan sampai benar-benar pulih dengan hasil ibu berencana untuk memakai KB

 DOWNLOAD

Tweet