Asuhan keperawatan pada klien Ny. F dengan post partum primipara hari ke II di ruang nifas Perjan RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

BAB  I
PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang
Keperawatan merupakan suatu pelayanan profesional berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif, ditujukan kepada individu, keluarga baik sehat maupun sakit.
Sesuai dengan falsafah keperawatan tersebut maka salah satu tujuan keperawatan adalah untuk membantu individu, keluarga, dan masyarakat memperoleh derajat kesehatan seoptimal mungkin.
Perawat sebagai tenaga profesional, diharapkan mampu melaksanakan tugasnya dalam menangani berbagai masalah yang dihadapi masyarakat. Masalah kesehatan ibu dan anak, dan mampu mengenal dan menangani kehamilan, persalinan, dan nifas serta mampu memberikan pertolongan yang diperlukan pada kasus kebidanan.
Angka kematian ibu sebesar 19.500-20.000 setiap tahunnya atau terjadi setiap 26 – 27 menit. Penyebab kematian ibu adalah perdarahan 30,5 %, infeksi 22,5 %, gestosis 17,5 %, dan anestesia 2,0 %.(Ida Bagus Gde Manuaba, 1998,  Hal 5)
Tinggi rendahnya angka kematian maternal dan bayi tergantung dari kondisi perawatan kesehatan ibu hamil, pertolongan persalinan yang baik dan perawatan di masa nifas.
Berdasarkan data dari catatan medik Perjan RS. DR. Wahidin Sudirohusodo Makassar, jumlah penderita yang dirawat di ruang perawatan nifas dengan kasus obstetri sebanyak 503 orang dengan kasus primipara partus biasa sebanyak 132 orang (26, 24 %).
Dengan adanya hal tersebut diatas, maka penulis memilih judul karya tulis “Asuhan keperawatan pada klien Ny. F dengan post partum primipara hari ke II di ruang nifas Perjan RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar”.

B.    Batasan Masalah
Dalam penulisan karya tulis ini, penulis membatasi masalah hanya pada satu kasus dengan post partum hari ke II di Ruang Nifas Lontara IV RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar yang dirawat dari tanggal 31 Maret s.d 1 April 2003.

C.    Tujuan Penulisan
1.    Tujuan Umum
Mendapatkan gambaran nyata tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada post partum (masa nifas) di RSUP DR. Wahidin Sudirohusodo Makassar, dengan pendekatan proses keperawatan.
2.    Tujuan Khusus
4.    Dapat melaksanakan pengkajian keperawatan terhadap ibu post partum primipara hari ke II.

5.    Dapat menyusun rencana keperawatan terhadap ibu post partum primipara hari ke II.
6.    Dapat melaksanakan tindakan keperawatan terhadap ibu post partum primipara hari ke II.
7.    Dapat menyusun evaluasi keperawatan terhadap ibu post partum primipara hari ke II.

D.    Manfaat Penulisan
1.    Sebagai masukan bagi tempat praktek dalam rangka meningkatkan pelaksanaan asuhan keperawatan di rumah sakit.
2.    Sebagai bahan bacaan mahasiswa

E.    Metode Penulisan
Untuk mendapatkan data-data yang dibutuhkan pada penulisan ini, penulis menggunakan metode-metode sebagai berikut :
1.    Interview
Mengadakan wawancara kepada pihak – pihak yang terlibat seperti pasien, keluarga dan tim kesehatan lainnya untuk memperoleh data yang diperlukan.
2.    Study Kepustakaan.
Dalam study kepustakaan ini penulis memperoleh informasi dari beberapa buku yang berkaitan dengan masalah yang dibahas sebagai dasar teoritis yang digunakan dalam penyusunan makalah.

3.    Study Kasus.
Melalui pendekatan proses keperawatan dengan beberapa tahapan sebagai berikut : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan,dan evaluasi. Dalam mencapai tahapan tersebut di atas, dalam pengumpulan data, penulis menggunakan cara yaitu : obsevasi, wawancara, dan study dokumenter.
4.    Metode Diskusi
Melaksanakan diskusi dan konsultasi dengan pembimbing akademik, pembimbing klinik, perawat ruangan di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar untuk memperoleh data dalam rangka penulisan makalah ini.

F.    Sistimatika Penulisan
Dalam penyusunan ini penulis membagi dalam lima bab, dimana setiap bab diuraikan dalam sub-sub bab dengan susunan sebagai berikut :
BAB I    PENDAHULUAN
Dalam bab ini akan diuraikan tentang latar belakang masalah, tujuan penulisan, metode, dan sistimatika penulisan.
BAB II    TINJAUAN TEORITIS
Dalam bab ini diuraikan tentang konsep atau teori yang mendasari judul karya tulis ini.
Pembahasannya akan penulis uraikan dalam urutan sebagai berikut :
A.    Konsep Dasar Medis meliputi pengertian, pembagian, perubahan fisiologis masa nifas, adatasi psikologis masa nifas.
B.    Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Nifas meliputi pengkajian keperawatan, perencanaan, serta evaluasi keperawatan nifas.
BAB III    TINJAUAN KASUS
Dalam bab ini diuraikan sebuah kasus post partum aterm presentasi belakang kepala Ny. F dengan uraian berdasarkan proses keperawatan dari pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
BAB IV    PEMBAHASAN
Dalam bab ini akan dibahas kesenjangan antara konsep teori dan praktek keperawatan dengan kenyataan yang didapatkan selama penanganan kasus.
BAB V    PENUTUP
Di dalam bab ini akan dikemukakan kesimpulan yang ditarik dalam pembahasan di depan dan saran-saran yang dapat diajukan sebagai masukan yang dapat bermanfaat bagi dunia keperawatan pada khususnya tentang perawatan nifas.

BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A.    KONSEP DASAR MEDIK
1.    Pengertian.
Partus adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan/kekuatan sendiri (Manuaba, I. B. G, 1998).
Primipara adalah wanita yang telah melahirkan bayi aterm sebanyak satu kali.
Multipara (pleuripara) adalah wanita yang telah melahirkan anak hidup beberapa kali, dimana persalinan tersebut tidak lebih dari lima kali.
Grandemultipara adalah wanita yang telah melahirkan janin aterm lebih dari lima kali (Manuaba, I, B, G, 1998).
Masa puerperium atau masa nifas mulai setelah partus selesai, dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu. Akan tetapi seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan (Sarwono Prawirohardjo, 1999).
2.    Waktu nifas
Dalam perumusan masa nifas, dikatakan bahwa masa nifas itu tertentu, jadi bukan berarti bahwa setelah ibu melahirkan akan selalu disebut dalam masa nifas dengan tidak terbatas, atau terbatas sampai kelahiran anak yang berikutnya. Karena akan terjadi masa nifas yang baru. Yang dimaksud dengan waktu tertentu diatas adalah waktu untuk memulihkan kesehatan umum dan mengembalikan keadaan organ yang mengalami perubahan. Waktu ini umumnya dibatasi antara enam sampai 12 minggu apabila keadaan normal, dan waktu ini dianggap cukup untuk mengembalikan keadaan seperti yang tersebut diatas, tentu saja bila tidak terjadi penyakit atau gangguan yang tidak disangka (Ibrahim, C. S, 1993).
3.    Perubahan fisiologi masa nifas
a.    Involusi
Involusi, adalah perubahan yang merupakan proses kembalinya alat kandungan atau uterus dan jalan kelahiran setelah bayi dilahirkan sehingga mencapai keadaan seperti sebelum hamil.
Perubahan ini terutama terjadi pada kandungan atau rahim, yaitu pada otot – otot rahim dan decidua. Kecuali dari itu ligamentum yang terpengaruh karena adanya kehamilan kembali seperti biasa, vagina, perineum dan dasar panggul yang mengembang karena harus memberi jalan lahirnya anak, juga kembali mendekati keadaan seperti semula. Alat – alat ini kembali mendekati keadaan semula, karena fungsinya telah selesai yaitu memberikan tempat untuk janin, memberi makan dan melahirkan janin.
Perubahan pada uterus, bahwa uterus ini harus membesar agar rongga uterus cukup luas untuk memberi tempat pada janin, placenta, dan air ketuban. Jadi uterus membesar menyesuaikan diri dengan pertumbuhan janin yang berada didalamnya sampai saat janin tersebut dilahirkan.
Setelah bayi lahir, tingginya fundus uteri kira – kira 12,5 cm diatas symphisis, setinggi pusat atau satu jari dibawah pusat, sedangkan ukuran uterus kurang lebih 15 cm panjang, lebar 11,4 cm dan tebalnya 8,8 cm, berat 1 kg.
Dalam masa nifas dengan proses involusi ukuran diatas harus kembali pada ukuran yang normal, yaitu ukuran sebelum kehamilan panjang 8 cm, lebar 5 cm dan tebal 2,5 cm, berat 69 gram dan kembali ke tempat semula danam rongga panggul.
Proses involusio terjadi karena adanya autolysis, activitas otot – otot dan ischaemia. (Ibrahim, C. S, 1993)
b.    Lochia
Lochia adalah suatu istilah berasal dari bahasa Yunani Lochos yang artinya kelahiran anak. Yang dimaksud dengan lochia adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas. Sifat lochia ini alkalis sehingga memudahkan kuman penyakit berkembang biak. Banyaknya lochia yang dikeluarkan tidak sama bagi ibu yang telah melahirkan, tetapi selalu lebih banyak dari pengeluaran darah dan lendir pada waktu menstruasi. Lochia ini berbau anyir dalam keadaan normal, tetapi tidak busuk.

Lochia dibagi dalam beberapa jenis.
1)    Lochia Rubra.
Sesuai dengan namanya rubra yang berarti merah, warna lochia ini merah karena masih banyak mengandung darah, lochia rubra ini dikeluarkan sampai tiga hari setelah melahirkan, isinya : lepasan decidua, sisa – sisa chorion, liquor amnii, rambut lanugo, vernix caseosa dan kemungkinan pula meconeum.
2)    Lochia serosa
Lochia serosa adalah pengeluaran lochia pada hari keempat sampai hari kesembilan setelah persalinan, ini tidak merah lagi tetapi menjadi lebih pucat dan berwarna kecoklatan, berisi banyak serum, selaput lendir, leucocyten dan kuman penyakit yang telah mati. Banyaknya lebih kurang dari lochia rubra.
3)    Lochia alba
Pengeluaran cairan dari uterus seperti tersebut diatas pada hari kesepuluh sampai pada hari kelimabelas atau lebih. Warna lochia ini putih kekuningan dan berisi selaput lendir, leucocyten dan kuman penyakit yang telah mati, banyaknya lebih kurang daripada lochia serosa.
(Ibrahim, C. S, 1993)


c.    Lactasi
Setelah partus, pengaruh menekan dari estrogen dan progesteron terhadap hipofisis hilang. Timbul pengaruh hormon – hormon hipofisis kembali, antara lain lactogenic hormone (prolaktin) yang akan dihasilkan pula. Mamma yang telah dipersiapkan pada masa hamil terpengaruhi, dengan akibat kelenjar – kelenjar berisi air susu. Pengaruh oksitosin mengakibatkan mioepitelium kelenjar – kelenjar susu berkontraksi, sehingga pengeluaran air susu dilaksanakan. Umumnya produksi air susu baru berlangsung betul pada hari ke 2 – 3 postpartum. Pada hari-hari pertama air susu mengandung kolostrum, yang merupakan cairan kuning lebih kental daripada air susu, mengandung banyak protein albumin dan globulin dan benda – benda kolostrum dengan diameter 0,001 – 0,0025 mm. karena mengandung banyak protein dan mudah dicerna, maka sebaiknya kolostrum jangan dibuang. Selain pengaruh hormonal tersebut diatas, salah satu rangsangan terbaik untuk mengeluarkan air susu adalah dengan menyusui bayi itu sendiri. Kadar prolaktin akan meningkat dengan perangsangan fisik pada putting mamma sendiri. (Sarwono, 1999).
4.    Adaptasi psikologis masa nifas
Kebutuhan psikologis merupakan kebutuhan bagi tiap – tiap individu, bahwa manusia butuh diakui oleh manusia lain, butuh dikenal, butuh dihargai, butuh diperhatikan, butuh hubungan yang sehat, dan sebagainya. Perlu diingat bahwa setelah melahirkan keadaan psikis mengalami distress, karena adanya kelelahan dan kecemasan. kemungkinan kestabilan psikis tidak segera kembali setelah anak lahir. Oleh karena itu untuk memenuhi kebutuhan psikologis ini perawat atau bidan yang merawatnya, semua petugas kesehatan yang berhubungan, keluarga, harus bersikap dan bertindak bijaksana. Harus dapat menunjukkan rasa simpati, mengakui, menghargai, menghormati tiap – tiap ibu sebagaimana adanya, memperhatikan ibu dengan memberi ucapan selamat, misalnya, akan dapat memberikan perasaan senang, sikap yang baik dari bidan, perawat, petugas perawatan akan melahirkan hubungan antar manusia yang baik, antar petugas dan penderita, antara penderita sendiri. Dengan adanya a good human relationship diharapkan dapat memenuhi kebutuhan psikologis ibu setelah melahirkan anak. (Ibrahim, C. S, 1993)
Menurut beberapa peneliti, menerima peran sebagai orang tua adalah suatu proses yang terjadi dalam tiga tahap; (1) ketergantungan, (2) ketergantungan-ketidaktergantungan, dan (3) saling ketergantungan.
a.    Tahap 1 ; ketergantungan. Bagi beberapa ibu baru tahap ini terjadi pada hari ke-1 dan ke-2 setelah melahirkan. Rubin (1961) menjelaskan bahwa hari tersebut merupakan fase “taking-in” (menerima), waktu dimana ibu membutuhkan perlindungan dan pelayanan. Ia memfokuskan energinya pada bayinya yang baru. Ia mungkin selalu membicarakan pengalaman melahirkan berulang-ulang, “taking-in” merupakan fakta bagi perannya yang baru. Preokupasi ini mempersempit persepsinya dan mengurangi kemampuan untuk berkonsentrasi pada informasi baru. Perawat mungkin harus mengulang-ulang instruksi yang berikan pada tahap ini.
b.    Tahap 2 ; ketergantungan-ketidaktergantungan. Tahap kedua mulai pada sekitar hari ketiga setelah melahirkan dan berakhir pada minggu ke-4 sampai ke-5. Rubin menyebutnya sebagai fase “taking hold”. Sampai hari ketiga ibu siap untuk menerima peran barunya dan belajar tentang semua hal-hal baru. Namun demikian, tubuhnya mengalami perubahan yang sangat signifikan. Sebagai akibat pengaruh hormonal yang sangat kuat, keluarlah ASI. Uterus dan perineum terus dalam proses penyembuhan. Pasien menjadi keletihan. Ketika ia kembali ke rumah, ia mungkin merasakannya lebih buruk lagi.
Selama fase ini sistem pendukung menjadi sangat bernilai bagi ibu muda yang membutuhkan sumber informasi dan penyembuhan fisik sehingga ia dapat istirahat dengan baik. Mekanisme pertahanan diri pasien merupakan sumber penting selama fase ini karena post partum blues merupakan hal yang biasa terjadi. Layanan kunjungan rumah oleh perawat sangat dianjurkan, terutama bagi ibu muda.
c.    Tahap tiga ; saling ketergantungan. Dimulai sekitar minggu kelima sampai keenam setelah kelahiran, sistem keluarga telah menyesuaikan diri dengan anggotanya yang baru. Tubuh pasien telah sembuh, perasaan rutinnya telah kembali, dan kegiatan hubungan seksualnya telah dilakukan kembali. Keluarga besar (extended family) dan teman-teman, walaupun sangat membantu sebagai sistem yang memberikan dukungan pada awalnya, tidak lagi turut campur dalam interaksi keluarga, dan kegiatan sehari-hari telah kembali dilakukan. Secara fisik ibu mampu untuk menerima tanggung jawab normal dan tidak lagi menerima peran sakit. Tahap saling ketergantungan ini berlanjut terus sampai terganggu oleh periode ketergantungan lain.
(Hammilton, P. M, 1995).

B.    KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN NIFAS.
Asuhan keperawatan pada ibu bertujuan untuk mencegah infeksi, meningkatkan penyembuhan jaringan, meningkatkan involusi, meningkatkan aktifitas istirahat, meningkatkan asupan makanan dan cairan yang adekuat, meningkatkan pembentukan laktasi, meningkatkan pola eliminasi normal, kebersihan diri, perawatan perineal dan perawatan payudara. (Hammilton, P. M, 1995)
1.    Pengkajian.
Pada pengkajian ibu post partum, data yang biasa ditemukan berupa ; kulit, adanya  masker kehamilan dan stria, pada payudara ; kolostrum dan ASI, abdomen ; involusi uterus keras, lochia ; warna merah, serosa atau putih, aliran deras atau sedang, perineum ; episiotomi bersih dan utuh, respon psikoemosional tepat pada kelahiran.(Tucker, S. M, 1998).
2.    Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang dapat ditemukan pada ibu post partum (Tucker, S. M, 1998) sebagai berikut :
a.    Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif berkenaan dengan hemoragi pasca partum.
b.    Nyeri berhubungan dengan episiotomi, nyeri setelah melahirkan, dan atau ketidaknyamanan payudara.
c.    Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan adanya insisi dan atau laserasi.
d.    Resiko terhadap retensi perkemihan berhubungan dengan trauma dan edema lanjut berkenaan dengan proses melahirkan.
e.    Konstipasi, berhubungan dengan nyeri episiotomi dan hemoroid sekunder terhadap proses melahirkan.
f.    Resiko terhadap perubahan peran orang tua berhubungan dengan transisi pada masa menjadi orang tua dan perubahan peran.
g.    Situasi harga diri rendah dalam respon terhadap perasaan ketidakadekuatan berkenaan dengan tanggung jawab peran orang tua yang berhubungan dengan pengalaman melahirkan.
h.    Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang informasi tentang perawatan pasca partum.
3.    Perencanaan Keperawatan
a.    Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif berkenaan dengan hemoragi pasca partum.
1)    Tujuan :
a)    Pasien tidak menjadi hipovolemik sebagai akibat dari kehilangan darah berlebihan.
b)    Tanda-tanda vital dalam batas normal.
2)    Rencana Tindakan:
a)    Periksa fundus, kondisi episiotomi, lochia dan tingkat kesadaran 15 menit sampai stabil kemudian setiap empat sampai 8 jam.
b)    Bila fundus lunak massase sampai keras.
c)    Ajarkan ibu massase sendiri terhadap fundus uterus.
d)    Ganti pembalut verineal setiap 30 menit.
e)    Pertahan cairan parenteral dengan oksitosin sesuai pesanan.
f)    Ukur masukan dan haluaran selama 24 jam.
b.    Nyeri berhubungan dengan episiotomi, nyeri setelah melahirkan, dan atau ketidaknyamanan payudara.
1)    Tujuan :
a)    Nyeri hilang atau minimal.
b)    Fundus uterus keras dan bebas nyeri.
c)    Mampu mendemonstrasikan perawatan payudara tepat.
2)    Rencana Tindakan:
a)    Berikan kantung es pada perineum sesuai pesanan.
b)    Pertahankan selimut hangat.
c)    Antisipasi kebutuhan terhadap penghilang nyeri.
d)    Berikan obat nyeri sesuai pesanan dan dokumentasi keefektivan.
e)    Anjurkan ibu untuk menggunakan teknik relaksasi yang dipelajari pada persalinan untuk nyeri setelah melahirkan selama menyusui.
c.    Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan adanya insisi dan atau laserasi.
1)    Tujuan : episiotomi pasien dan atau laserasi sembuh tanpa infeksi dibuktikan dengan tak ada edema dan drainase.
2)    Rencana Tindakan:
a)    Instruksikan pasien pada perawatan perineal.
b)    Ubah permbalut perineal dari depan kebelakang setelah setiap eliminasi.
c)    Observasi kondisi episiotomi atau laserasi.
d)    Perhatikan terhadap peningkatan suhu atau perubahan tanda vital.
e)    Perhatikan dan laporkan adanya drainase bau busuk.
f)    Berikan antibiotik sesuai pesanan.
d.    Resiko terhadap retensi perkemihan berhubungan dengan trauma dan edema lanjut berkenaan dengan proses melahirkan.
1)    Tujuan :
a)    Tidak mengalami distensi kandung kemih.
b)    Berkemih setelah melahirkan.
2)    Rencana Tindakan:
a)    Hindari distensi kandung kemih.
b)    Anjurkan berkemih 6 sampai 8 jam setelah melahirkan.
c)    Anjurkan cairan setiap hari sampai 3000 ml.
d)    Berikan tehnik untuk membantu berkemih sesuai kebutuhan
e.    Konstipasi, berhubungan dengan nyeri episiotomi dan hemoroid sekunder terhadap proses melahirkan.
1)    Tujuan : Pasien defekasi dengan ketidaknyamanan minimal.
2)    Rencana Tindakan:
a)    Jamin masukan cairan adekuat.
b)    Berikan pelunak faeces atau laksativ sesuai pesanan.
c)    Anjurkan pasien untuk ambulasi sesuai toleransi.
d)    Pertahankan diet reguler, tingkatkan jumlah buah dan makanan kasar.
e)    Sprei atau salep anastesik diberikan pada daerah perianal.
f.    Resiko terhadap perubahan peran orang tua berhubungan dengan transisi pada masa menjadi orang tua dan perubahan peran.
1)    Tujuan :
a)    Ibu dapat merawat bayi adekuat
b)    Memberikan lingkungan optimal untuk pertumbuhan dan perkembangan bayi.
2)    Rencana tindakan:
a)    Tutupi ibu dan bayi pada tempat tidur yang sama di bawah selimut penghangat.
b)    Bantu dalam menggendong dan menginspeksi bayi sesegera mungkin.
c)    Izinkan ibu untuk dekat bayi di tepi tempat tidur.
d)    Penuhi kebutuhan ibu selama melewati fase.
e)    Hindari mengintervensi antara ibu dan bayi.
g.    Situasi harga diri rendah dalam respon terhadap perasaan ketidakadekuatan berkenaan dengan tanggung jawab peran orang tua yang berhubungan dengan pengalaman melahirkan.
1)    Tujuan : ibu memperlihatkan penilaian emosi efektif dan harga diri sehat dibuktikan dengan pernyataan positif tntang diri dan tentang kemampuan untuk merawat bayi.
2)    Rencana tindakan:
a)    Anjurkan diskusi masalah nyata dan yang dirasakan.
b)    Bantu ibu memastikan kenyataan persalinannya dan pengalaman melahirkan.
c)    Berikan keyakinan mengenai kemampuannya sebagai ibu.
d)    Bantu pasien menerima luapan dan penurunan emosi dari periode pascapartum dan jelaskan bahwa perasaan ini dan perubahan umum selama waktu ini.
e)    Anjurkan periode istirahat selama sehari.
f)    Berikan ksempatan pada orang tua dan atau orang terdekat dalam interaksi dan merawat bayi.
h    Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang informasi tentang perawatan pasca partum.
1)    Tujuan : Pasien mengungkapkan dan memperlihatkan pemahaman perawatan diri pasca partum dan perawatan bayi.

2)    Intervensi :
a)    Demonstrasikan perawatan payudara dan ekspresi manual bila ibu menyusui.
b)    Tekankan pentingnya diet nutrisi.
c)    Jelaskan perlunya periode istirahat terencana
d)    Jelaskan perlunya pembersihan dengan cermat pada bagian perineal.
e)    Berikan perawatan diri perineal
4.    Pelaksanaan Keperawatan
Fase implementasi dari proses keperawatan mengikuti rumusan dari rencana keperawatan. Implementasi mengacu pada pelaksanaan rencana keperawatan yang sudah disusun. Perawat memikul tanggung jawab untuk implementasi tetapi melibatkan pasien dan keluarga dan anggota tim keperawatan dan anggota tim kesehatan yang lain sesuai kebutuhan.
a.    Rencana keperawatan menjadi landasan untuk implementasi.
b.    Sasaran jangka pendek, menengah, dan jangka panjang digunakan sebagai fokus untuk implementasi dari intervensi keperawatan yang dibuat.
c.    Saat mengimplementasikan asuhan keperawatan, perawat secara berkesinambungan mengkaji pasien dan responsnya terhadap asuhan keperawatan.
d.    Perubahan dibuat dalam rencana perawatan sesuai perubahan kondisi, masalah dan respons pasien dan jika dibutuhkan penyusunan ulang prioritas.
(Brunner, dkk, 2001)
5.    Evaluasi.
Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan dan diarahkan untuk menentukan respons pasien terhadap intervensi keperawatan dan sebatas mana tujuan – tujuan sudah tercapai. Rencana keperawatan memberikan landasan bagi evaluasi; diagnosa keperawatan, masalah – masalah kolaboratif, tujuan – tujuan, intervensi keperawatan, dan hasil yang diperkirakan memberikan panduan yang spesifik yang menentukan fokus evaluasi (Brunner, dkk, 2001)
Evaluasi pada klien post partum meliputi :
a.    Pasien tidak mengalami hipovolemik sebagai akibat dari kehilangan darah berlebihan, tanda vital dalam batas normal.
b.    Pasien menyebutkan nyeri hilang atau minimal, fundus uterus keras dan bebas nyeri, mampu mendemonstrasikan perawatan payudara tepat.
c.    Episiotomi pasien dan/atau laserasi sembuh tanpa bukti infeksi dibuktikan dengan tak ada edema dan drainase.
d.    Pasien tidak mengalami distensi kandung kemih, berkemih setelah melahirkan.
e.    Pasien defekasi dengan ketidaknyamanan minimal.
f.    Ibu mendemonstrasikan penilaian emosi efektif dan harga diri sehat dibuktikan dengan pernyataan positif tentang diri dan tentang kemampuan untuk merawat bayi.
g.    Pasien mendemonstrasikan dan mengungkapkan pemahaman perawatan diri dan pascapartum dan perawatan bayi.
(Tucker, S. M, 1998)

BAB III
TINJAUAN KASUS

Dalam tinjauan kasus ini penulis akan menguraikan hasil penerapan asuhan keperawatan pada klien Ny. F dengan post partum primipara hari ke II di ruang nifas Perjan RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Dalam hal ini penulis mengadakan pendekatan melalui proses keperawatan yang terdiri dari : pengkajian, perencanaan, pelaksanaan/implementasi dan evaluasi serta dilanjutkan dengan dokumentasi keperawatan selama 2 hari, lebih lanjut akan dibahas sebagai berikut :
Tgl. MRS    : 30 – 03 – 2003
Tgl. Pengkajian    : 31 – 03 – 2003
No. Register    : 070428
Dx. Medis    : Partus aterm PBK

A.    Pengkajian
I.   Biodata
a.    Identitas klien
Nama    :    Ny. F
Umur    :    24 tahun
Suku/Bangsa    :    Mandar/Indonesia
Agama    :    Islam
Pendidikan terakhir    :    SMA
Pekerjaan    :    -
Status perkawinan    :    Kawin
Perkawinan yang ke    :    Pertama
Lamanya    :    10 bulan
Alamat    :    BTP Blok K Kejayaan Selatan
b.    Identitas suami
Nama    :    Tn. A
Umur    :    24 tahun
Suku/Bangsa    :    Mandar/Indonesia
Agama    :    Islam
Pendidikan    :    Mahasiswa
Pekerjaan    :    -
Status perkawinan    :    Kawin
Perkawinan yang ke    :    Pertama
Lamanya     :    10 bulan
Alamat    :    BTP. Blok K Kejayaan Selatan
II.  Data Fisiologis/Biologis
a.   Keluhan utama    :    Nyeri pada daerah perineum.
b.   Riwayat keluhan utama    :    Nyeri pada daerah perineum dirasakan klien sejak selesai persalinan tanggal 30 – 03 – 2003 jam 17.00.
-    Sifat nyeri : hilang timbul.
-    Hal yang memperberat : bila ibu bergerak.
-    Hal yang meringankan :  bila klien berbaring di tempat tidur.
c.    Riwayat persalinan
1.)    Tanggal persalinan 30 – 03 – 2003
2.)    Jenis persalinan : partus spontan PBK.
3.)    Perdarahan selama persalinan : ? 200 cc
4.)    Penyulit persalinan : tidak ada.
5.)    Jenis kelamin bayi : laki-laki.
6.)    BB : 3100 gr  dan PB : 50 cm
d.    Riwayat kehamilan
1.)    G 1  P O  A : O
2.)    HP HT, 19 – 07 – 2003 TP : 26 – 4 – 2003 (menurut Naegle)
3.)    Pemeriksaan kehamilan : 5 – 6 kali.
4.)    Imunisasi TT : 2 x (lengkap), interval 1 bulan
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.

e.    Pola reproduksi
1.) Menarche    :    13 tahun
2.) Siklus haid    :    28 hari
3.) Lamanya    :    5 – 6 hari
4.) Teratur/tidak    :    Teratur
5.) Warna    :    Merah kehitam-hitaman
6.) Bau    :    Amis
7.) Dismenorhoe    :    Tidak ada
8.) Banyaknya darah    :    ± 50 cc/hari
f.    Riwayat kesehatan
1.)    Riwayat kesehatan masa lalu
a)    Penyakit yang pernah dialami : demam tyfoid.
b)    Klien tidak pernah menjalani opname di rumah sakit.
c)    Operasi yang pernah dialami : klien tidak pernah mengalami operasi.
d)    Tidak ada ketergantungan  terhadap obat, rokok, dan minuman keras serta alkohol
2.)    Riwayat kesehatan sekarang
a)    Ibu mengeluh masih sakit pada daerah abdomen.
b)    Ibu masih mengeluh sakit pada anak perineum.
3.)    Riwayat kesehatan keluarga

III. Pemeriksaan Fisik
a.    Keadaan umum    :    Klien tampak lemah.
b.    Kesadaran    :    Composmentis
c.    Tanda-tanda vital:
Tekanan darah    :    110/80 mmHg
Nadi    :    88 x/menit
Pernafasan    :    20 x/menit
Suhu    :    370 C
d.    BB  :  72 kg  dan TB : 165 cm
e.    Kepala
Inspeksi :
-    Bentuk kepala mesochepal.
-    Rambut bersih, hitam dan tidak berketombe.
-    Penyebaran rambut merata.
-    Tidak tampak adanya benjolan di kepala.
Palpasi :
-    Tidak ada nyeri tekan.
-    Tidak teraba benjolan.
f.    Muka
Inspeksi :
-    Tidak ada kloasma gravidarum.
-    Ekspresi wajah nampak meringis bila bergerak.
Palpasi :
-    Tidak ada nyeri tekan.
-    Tidak ada oedema

g.    Mata
Inspeksi :
-    Nampak simetris kiri dan kanan.
-    Tidak nampak peradangan pada palpebra.
-    Sclera nampak tidak icterus.
-    Conjungtiva nampak tidak anemis.
Palpasi :
-    Tidak ada nyeri tekan.
-    Tidak ada peningkatan tekanan intra okuler.
h.    Hidung
Inspeksi :
-    Simetris kiri dan kanan.
-    Tidak nampak sekret
-    Tidak nampak deviasi septum.
Palpasi :
-    Tidak ada nyeri tekan pada sinus maxillaris.
-    Tidak ada nyeri tekan pada sinus etmoidalis.
-    Tidak ada nyeri tekan pada sinus frontalis.
-    Tidak teraba benjolan.
i.    Telinga
Inspeksi :
-    Simetris kiri dan kanan.
-    Tidak ada sekret di liang telinga.
-    Tidak memakai alat bantu dengar.
-    Dapat mendengar dengan baik.
Palpasi  : 
-    Tidak ada nyeri tekan.
-    Tidak teraba benjolan.
j.    Mulut dan gigi
Inspeksi :
-    Ada caries, bibir bersih, lidah bersih.
-    Tidak ada bau mulut.
-    Tidak ada luka pada membran mukosa mulut dan lidah.
k.    Leher
Inspeksi :
-    Tidak nampak peningkatan vena jugularis.
-    Tidak nampak pembesaran pada kelenjar tyroid.
-    Tidak nampak pembesaran kelenjar limfe.
Palpasi :
-    Tidak teraba peningkatan vena jugularis.
-    Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid.
-    Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe.


l.    Dada
1.)  Payudara
Inspeksi :
-    Nampak simetris kiri dan kanan.
-    Nampak puting menonjol.
-    Nampak hiperpigmentasi pada areola mammae.
-    Kebersihan cukup bersih.
-    Sejak melahirkan ASI keluar sedikit.
-    Colostrum ada.
Palpasi :
-    Tidak ada nyeri tekan.
-    Payudara dan masih lembek.
2.)    Thoraks dan paru
Inspeksi :
-    Pengembangan dada simetris kiri dan kanan.
Palpasi ;
-    Tidak ada nyeri tekan.
-    Fokal fremitus getaran dinding dada seimbang kiri dan kanan.
-    Ekspansi dada : seimbang kiri dan kanan.
Auskultasi ;
-    Suara nafas vesikuler.
-    Tidak ada bunyi tambahan.
Perkusi :
-    Sonor seluruh lapang paru.
m.    Jantung
Inspeksi :  Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi :  -  Ictus cordis teraba pada ICS V midclavicula kiri.
Auskultasi :
-    Bunyi jantung I/II murni.
-    Bising jantung tidak terdengar.
Perkusi :
-    Batas jantung kiri ICS 2 – 3 midclavicula kiri.
-    Batas jantung kanan linea parasternalis kanan sejajar ICS 2 – 3.
-    Batas jantung bawah ICS 5 – 6 midclavicula kiri.
n.    Abdomen
Inspeksi :
-    Nampak kulit sama dengan sekitarnya.
-    Nampak striae livida.
Palpasi :
-    TFU 3 jbpst.
-    Kontraksi uterus baik.
-    Tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi  :  Peristaltik usus 5 x/menit (5 – 35 x/menit).

Perkusi :
-    Tympani.
o.    Genitalia.
Inspeksi :
-    Nampak luka perineum grade II HP  L/D jelujur (C)
-    Tidak nampak oedema.
-    Tidak nampak varises.
-    Nampak lochia berwarna merah.
-    Jenis lochia rubra.
-    Bau amis.
-    Jumlah : 2 – 3 x ganti pembalut.
Palpasi :
-    Nyeri tekan sekitar perineum.
p.    Anus
Inspeksi  :  -  Tidak tampak haemoroid dan tidak nampak benjolan.
Palpasi    : 
-    Tidak ada nyeri tekan.
-    Tidak teraba benjolan.
q.    Ekstremitas
1.) Ekstremitas atas
Inspeksi :
-    Tidak tampak oedema.
-    Tidak ada perubahan bentuk.
-    Tidak nampak bekas luka/deformitas.
Palpasi     :  
-    Tidak ada nyeri tekan.
-    Tidak ada pembengkakan.
-    Tonus otot kenyal.
-    Kekuatan otot 5/5
Perkusi :
-    Refleks biceps : fleksi pada ketukan +/+
-    Refleks triceps : ekstensi pada ketukan +/+
2.) Ekstremitas bawah
Inspeksi :
-    Tidak tampak oedema.
-    Tidak ada perubahan bentuk.
-    Tidak nampak bekas luka/deformitas.
Palpasi     :  
-    Tidak ada nyeri tekan.
-    Tidak ada pembengkakan.
-    Tonus otot kenyal.
-    Kekuatan otot 5/5
Perkusi :
-    Refleks KPR : Ekstensi pada ketukan +/+
-    Refleks APR : plantar fleksi pada ketukan +/+
-    Babinsky kiri kanan - / -
Ambulasi :  -  Klien sudah dapat melakukan aktivitas secara perlahan dan bertahap
r.    Data psikologis
1.)    Pola interaksi
-    Klien mengatakan senang menerima kehadiran bayinya.
-    Tanggapan klien dengan pelayanan yang diberikan memadai, alasannyua petugas yang ada bisa dihubungi kapan saja.
-    Kebutuhan pendidikan kesehatan yang diharapkan, cara merawat tali pusat, teknik menyusui, perawatan payudara.
2.)    Pola emosional
-    Klien merasa senang menerima bayinya.
-    Klien berharap segera pulang kerumah.
IV. Data sosial
-    Hubungan klien dengan keluarga harmonis.
-    Hubungan klien dengan lingkungan baik.
-    Siapa yang paling berpengaruh dalam keluarga yaitu suami dan orang tua.
V. Data spiritual
-    Klien selama hamil melaksanakan ibadah sesuai kemampuan.
-    Ibu jarang mengikuti pengajian.
-    Ibu setuju tentang KB, tapi sementara masih pikir-pikir untuk ikut KB karena anak pertama.
VI.   Data penunjang
Pemeriksaan laboratorium : tidak ada.
VII. Perawatan dan pengobatan
a.   Perawatan
-    Vulva hygiene.
-    Vaginal toilet (kompres luka dengan kasa bethadine).
b.   Pengobatan
-    Tiwimox  3 x 500 mg.
-    Mefinal 3 x 500 mg
-    Imbion 1 x 1 tablet.
Penyuluhan perawatan dan pengobatan.
VIII. Pola kegiatan sehari-hari
a.    Nutrisi
1.)    Sebelum melahirkan
-    Jenis makan    : nasi + sayur + lauk-pauk dan kadang buah.
-    Frekuensi    : 3 x sehari
-    Nafsu makan    : baik.
-    Makan pantang    : tidak ada.
-    Makanan kesukaan    : bubur kacang ijo.
2.)    Setelah melahirkan : tidak ada perubahan
b.    Eliminasi
BAB
1.)    Sebelum melahirkan
-    Frekuensi    : 1 x sehari.
-    Warna    : kuning
-    konsistensi    : lembek
2.)    Setelah melahirkan :  belum buang air besar.
BAK
1.)    Kebiasaan
-    Frekuensi    : 3 – 4 x sehari.
-    Warna    : kuning muda
-    Bau    : khas amoniak
2.)    Setelah melahirkan :  tidak ada perubahan.
c.    Istirahat dan tidur
1.)    Sebelum melahirkan
-    Tidur malam jam 22.00 dan bangun pagi jam 06.00
-    Tidur siang jarang.
2.)    Setelah melahirkan :  -  Tidak ada perubahan.
d.    Kebersihan diri
1.)    Sebelum melahirkan
-    Mandi 2 x sehari.
-    Gosok gigi 2 x sehari.
-    Cuci ramhut 2 x seminggu memakai sampo.
-    Ganti pakaian dalam dan luar 1 x sehari.
2.)    Setelah melahirkan : sering ganti pakaian dalam dan ganti softex
e. Olahraga dan rekreasi
-    Klien tidak suka olahraga.
-    Keluarga klien jarang rekreasi.

KLASIFIKASI DATA

Data subyektif :
-    Klien mengatakan nyeri pada daerah perineum bila bergerak.
-    Klien mengatakan sejak melahirkan ASI masih sedikit.
-    Klien mengatakan payudara masih lembek.

Data obyektif :
-    Nampak hecting pada perineum L/D jelujur  catgut.
-    Ekspresi wajah meringis bila bergerak.
-    Tanda-tanda vital ;
Tensi    :  110/80 mmHg
Nadi    :  88 x/menit
Suhu    :  370 C
Pernafasan    :  20 x/menit
-    Payudara masih lembek.
-    Post partum hari II
-    Colostrum sedikit
ANALISA DATA

PRIORITAS MASALAH

1.    Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan :
DS :
-    Klien mengeluh nyeri pada daerah perineum bila bergerak.
DO :
-    Ekspresi wajah meringis bila klien bergerak.
-    Tanda-tanda vital :
T    :  110/80 mmHg
N    :  88 x/menit
S    :  370 C
P    : 20 x/menit
-    Nampak ruptur perineum hecting luar dalam dengan catgut.
2.    Produksi Asi belum efektif berhubungan dengan hormon prolaktin belum maksimal ditandai dengan :
DS :
-    Klien mengatakan sejak melahirkan Asinya masih sedikit keluar.
-    Klien mengatakan payudaranya masih lembek.
DO :
-    Post partum hari II.
-    Teraba payudara masih lembek.
-    Colostrum masih sedikit.
3.    Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka perineum ditandai dengan :
DS :  -
DO :
-    Nampak hecting pada perineum L/D : jelujur.
-    Tanda-tanda vital :
T    :  110/80 mmHg
N    :  88 x/menit
S    :  370 C
P    : 20 x/menit

DOWNLOAD 

file lengkap

Tweet