Makalah Imunisasi

BAB I
PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang

Imunisasi adalah pemberian kekebalan tubuh terhadap suatu penyakit dengan memasukkan sesuatu ke dalam tubuh agar tubuh tahan terhadap penyakit yang sedang mewabah atau berbahaya bagi seseorang. Imunisasi berasal dari kata imun yang berarti kebal atau resisten. Imunisasi terhadap suatu penyakit hanya akan memberikan kekebalan atau resistensi pada penyakit itu saja, sehingga untuk terhindar dari penyakit lain diperlukan imunisasi lainnya.
Imunisasi biasanya lebih fokus diberikan kepada anak-anak karena sistem kekebalan tubuh mereka masih belum sebaik orang dewasa, sehingga rentan terhadap serangan penyakit berbahaya. Imunisasi tidak cukup hanya dilakukan satu kali, tetapi harus dilakukan secara bertahap dan lengkap terhadap berbagai penyakit yang sangat membahayakan kesehatan dan hidup anak.
Tujuan dari diberikannya suatu imunitas dari imunisasi adalah untuk mengurangi angka penderita suatu penyakit yang sangat membahayakan kesehatan.
Teknik atau cara pemberian imunisasi umumnya dilakukan dengan melemahkan virus atau bakteri penyebab penyakit lalu diberikan kepada seseorang dengan cara suntik atau minum / telan. Setelah bibit penyakit masuk ke dalam tubuh kita maka tubuh akan terangsang untuk melawan penyakit tersebut dengan antibodi. Antibodi itu umumnya bisa terus ada di dalam tubuh orang yang telah diimunisasi untuk melawan penyakit yang mencoba menyerang.
    Tehnik pengumpulan urin adalah tehnik yang dilakukan sebelum pengambilan urine.

Hasil pemeriksaan urine tidak hanya dapat memberikan informasi tentang ginjal dan saluran kemih, tetapi juga mengenai faal berbagai organ tubuh seperti hati, saluran empedu, pancreas, dsb. Namun, untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang akurat, diperlukan specimen yang memenuhi syarat. Pemilihan jenis sampel urine, tehnik pengumpulan sampai dengan pemeriksaan harus dilakukan dengan prosedur yang benar.

1.2.Rumusan Masalah
•    Sasaran Imunisasi
•     Pembagian Imunisasi
•    Jenis-Jenis Imunisasi
•    Tehnik, waktu Pemberian serta kontraindikasi dari jenis-jenis imunisasi
•    Jenis urine
•    Cara pengambilan sampel urine clean-catch pada pasien
 
BAB II
PEMBAHASAN

2.1    Sasaran Imunisasi

a.    Pada bayi
Bayi berumur 0-11 bulan untuk mendapatkan vaksinasi BCG,DPT,POLIO,CAMPAK,dan HEPATITIS
b.    Pada anak-anak
Anak yang mencakup seluruh SD kelas 1-6 untuk mendapatkan vaksinasi DT. Untuk murid SD kelas 6 khususnya putrid mendapatkan imunisasi TT.
c.    Ibu hamil
Untuk mendapatkan imunisasi TT untuk mencegah terjadinya infeksi. Selama masa kehamilan mendapatkan 2 kali imunisasi TT.
Adapula imunisasi TT seumur hidup dilakukan sebanyak 5 kali dengan jangka waktu tiap bulan.
d.    Calon pengantin
Pada calon pengantin wanita di berikan imunisasi TT
Pembagian imunisasi
Berdasarkan sifatnya imunisasi terbagi atas 2,yaitu :
1.imunisasi aktif (vaksinasi)
Imunisasi aktiv adalah imunisasi yang menghasilkan antibody sehingga orang kebal terhadap penyakit infeksi, dimana kekebalan yang timbul merupakan hasil aktivitas imunologik itu sendiri.
a.    Kekebalan aktif  alami yaitu kekebalan yang di peroleh melalui infeksi klinis dan subklinis.
b.    Kekebalan aktif buatan yaitu kekebalan yang diperoleh melalui imunisasi

2.Imunisasi Pasif
Imunisasi pasif adalah pemberian serum imun yang mengandung anti bodi dibuat secara aktif oleh hewan, yang berarti : bahwa akseptor menerima sejumlah anti bodi yang telah siap pakai.
Kekebalan pasif dapat di bagi 2 yaitu :
a.    Kekebalan pasif alami yaitu kekebalan yang diperoleh secara alami. Bayi telah memiliki kekebalan, karena anti bodi ibunya dapat lolos melewati plasenta dan masuk kedalam peredaran darah atau diperoleh melalui colostrums pada saat bayi menyusu.
b.    Imunisasi pasif buatan yaitu kekebalan yang didapat dari pemberian anti bodi atau serum imun pada seseorang yang telah memiliki kekebalan misalnya: SAT(serum anti tetanus) dan SAR (serum anti rabies).
Perbedaan Imunisasi aktif dan pasif (buatan) :
Imunisasi aktif :
a.    Yang diberikan berupa vaksin antigen yaitu suatu substansi bila memasuki tubuh mampu merangsang system imunologik untuk menghasilkan respon imunitas, berupa pembentukan anti bodi
b.    Anti merangsang sistim imunologi yang secara aktif melalui anti bodi
c.    Pemberian berulang kali tidak berbahaya
d.    Ditujukan kepada orang sehat dengan tujuan membuat kebal terhadap penyakit infeksi tertentu.
e.    Karena di buat oleh tubuh sendiri, anti bodi bertahan lama dalam tubuh.
Imunisasi buatan
Yang diberikan adalah serum imun : antigen
a.    Pemberian berulang kali sangat berbahaya
b.    Menerima anti bodi sudah siap pakai/sudah jadi
c.    Di berikan pada orang sakit/di duga sedang dalam tahap permulaan perkembangan penyakit
d.    Karena di buat hewan spesies,antibody dengan cepat rusak, sehingga kekebalan yang diperoleh melalui serum hanya bertahan singkat.

2.2    Jenis-jenis vaksin

Jenis vaksin yang di gunakan di Indonesia banyak macamnya, akan tetapi pada dasarnya hanya 2 jenis, yaitu :

1.    Vaksin dari kuman hidup yang di lemahkan
a.    Virus campak dalam vaksin campak
b.    Virus polio dalam jenis sabin
c.    Kuman TBC dalam vaksin BCG
2.    Vaksin dari kuman yang di matikan
a.Bakteri pertusis dalam vaksin DPT
Virus polio dalam bentuk sal
a.    Racun kuman seperti : toksoid (TT), difteria, DPT
b.    Vaksin yang dibuat dari protein, misalnya : hepatitis B

2.4    Tehnik, waktu Pemberian serta kontraindikasi dari jenis-jenis imunisasi
a.    Imunisasi BCG
BCG atau Bacillus Cellmete Guerin,  yaitu vaksinasi yang diberikan pada bayi saat usia 0-2 bulan, fungsi dari vaksin ini adalah untuk menghindari penyakit TBC, tapi dapat mencegah penyebaran penyakit lebih lanjut. Berasal dari bakteri hidup yang dilemahkan ( Pasteur Paris 1173 P2), Ditemukan oleh Calmette dan Guerin.
•    Diberikan sebelum usia 2 bulan Disuntikkan intra kutan di daerah insertio m. deltoid dengan dosis 0,05 ml, sebelah kanan
•     Vaksin BCG berbentuk bubuk kering harus dilarutkan dengan 4 cc NaCl 0,9%. Setelah dilarutkan harus segera dipakai dalam waktu 3 jam, sisanya dibuang.
•    Penyimpanan pada suhu <> 2 bulan.
•     Untuk menunjukkan apakah pernah kontak dengan TBC
•     Menyuntikkan 0,1 ml PPD di daerah flexor lengan bawah secara intra kutan
•     Pembacaan dilakukan setelah 48 – 72 jam penyuntikan
•    Diukur besarnya diameter indurasi di tempat suntikan.
Efek samping :

•     Demam ringan
•    Perasaan tidak enak pada pencernaan
•     Rekasi nyeri pada tempat suntikan.

Tidak ada kontraindikasi

b. Imunisasi Polio

POLIO adalah sejenis penyakit yang disebabkan oleh virus poliovirus dari genus enterovirus, dan menyebabkan terjadinya kelumpuhan. Cara mencegah penyakit ini adalah sering cuci tangan bila selesai beraktivitas dan juga sebelum makan. Pada bayi imunisasi polio diberikan saat lahir, usia 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan
•    Vaksin dari virus polio (tipe 1,2 dan 3) yang dilemahkan, dibuat dlm biakan sel-vero : asam amino, antibiotik, calf serum dalam magnesium klorida dan fenol merah.
•    Vaksin berbentuk cairan dengan kemasan 1 cc atau 2 cc dalam flacon, pipet.
•     Pemberian secara oral sebanyak 2 tetes (0,1 ml).
•     Vaksin polio diberikan 4 kali, interval 4 minggu
•    Imunisasi ulang biasa dilakukan , 1 tahun berikutnya, SD kelas I, VI
•     Anak diare ® gangguan penyerapan vaksin.

 Ada 2 jenis vaksin

–  IPV ® salk
–  OPV ® sabin ® IgA local
•    Penyimpanan pada suhu 2-8°C
•    Virus vaksin bertendensi mutasi di kultur jaringan maupun tubuh penerima vaksin
•     Beberap virus diekskresi mengalami mutasi balik menjadi virus polio ganas yang neurovirulen
•     Paralisis terjadi 1 per 4,4 juta penerima vaksin dan 1 per 15,5 juta kontak dengan penerima vaksin

b.    Imunisasi DPT

DPT atau Dipteri Pentusis Tetanus, adalah sejenis penyakit yang bersumber dari bakteri bernama Corynebacterium Diphterie, yang hidup dalam selaput lendir hidung pada saluran pernapasan,dan membentuk membran putih sehingga menyumbat pernapasan. Pemberian vaksin untuk menghindari DPT ini pada bayi saat usia 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan.
DPT
Terdiri dari :

– toxoid difteri ® racun yang dilemahkan
– Bordittela pertusis ® bakteri yang dilemahkan
– toxoid tetanus ® racun yang dilemahkan (+) aluminium fosfat dan mertiolat.
•    Merupakan vaksin cair. Jika didiamkan sedikit berkabut, endapan putih didasarnya.
•    Diberikan pada bayi > 2 bulan oleh karena reaktogenitas pertusis pada bayi kecil.
•     Dosis 0,5 ml secara intra muskular di bagian luar paha.
•     Imunisasi dasar 3x, dengan interval 4 minggu.
•    Vaksin mengandung Aluminium fosfat, jika diberikan sub kutan menyebabkan iritasi lokal, peradangan dan nekrosis setempat.

Reaksi pasca imunisasi:

•     Demam, nyeri pada tempat suntikan 1-2 hari ® diberikan anafilatik + antipiretik.
•     Bila ada reaksi berlebihan pasca imunisasi ® demam > 40°C, kejang, syok ® imunisasi selanjutnya diganti dengan DT atau DPaT.

Kontraindikasi :

•    Kelainan neurologis n terlambat tumbuh kembang
•     Ada riwayat kejang
•     Penyakit degenerative
•     Pernah sebelumnya divaksinasi DPT menunjukkan: anafilaksis, ensefalopati, kejang, renjatan, hiperpireksia, tangisan/teriakan hebat.

d. Imunisasi Campak
CAMPAK, adalah sejenis penyakit yang disebabkan oleh virus yang biasanya hidup pada saluran pernapasan, dan berkembang biak pada selaput lendir tenggorokan. Penyakit ini sangat menular, biasanya lewat udara. Pemberian vaksin ini saat bayi berusia 9 bulan.
Vaksin dari virus hidup (CAM 70- chick chorioallantonik membrane) yang dilemahkan + kanamisin sulfat dan eritromisin Berbentuk beku kering, dilarutkan dalam 5 cc pelarut aquades.
•    Diberikan pada bayi umur 9 bulan oleh karena masih ada antibodi yang diperoleh dari ibu.
•     Dosis 0,5 ml diberikan sub kutan di lengan kiri.
•     Disimpan pada suhu 2-8°C, bisa sampai – 20 derajat Celsius
•     Vaksin yang telah dilarutkan hanya tahan 8 jam pada suhu 2-8°C.
•     Jika ada wabah, imunisasi bisa diberikan pada usia 6 bulan, diulang 6 bulan kemudian.

Efek samping: demam, diare, konjungtivitis, ruam setelah 7 – 12 hari pasca imunisasi. Kejadian encefalitis lebih jarang.

Kontraindikasi:

•    infeksi akut dengan demam, defisiensi imunologik, tx imunosupresif, alergi protein telur, hipersensitifitas dng kanamisin dan eritromisin, wanita hamil.
•     Anak yang telah diberi transfusi darah atau imunoglobulin ditangguhkan minimal 3 bulan.
•     Tuberkulin tes ditangguhkan minimal 2 bulan setelah imunisasi campak

e.Imunisasi HIB
Hib B atau Haemophilus influenza tipe B, vaksin ini berfungsi untuk mencegah penyakit meningitis, pneumonia (radang paru) dan epiglotitis (radang tulang rawan tenggorokan). Vaksin ini diberikan pada saat bayi berusia 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan.
• Untuk mencegah infeksi SSP oleh karena Haemofilus influenza tipe B
• Diberikan MULAI umur 2-4 bulan, pada anak > 1 tahun diberikan 1 kali
• Vaksin dalam bentuk beku kering dan 0,5 ml pelarut dalam semprit.
• Dosis 0,5 ml diberikan IM
• Disimpan pada suhu 2-8°C
• Di Asia belum diberikan secara rutin
• Imunisasi rutin diberikan di negara Eropa, Amerika, Australia.
f. Imunisasi MMR
MMR atau mumps, morbili, rubella, sejenis penyakit yang disebabkan oleh virus, yang mengakibatkan penyakit gondongan. Pemberian vaksin ini umumnya diberikan di atas 12 bulan.
Merupakan vaksin hidup yang dilemahkan terdiri dari:
– Measles strain moraten (campak)
– Mumps strain Jeryl lynn (parotitis)
– Rubela strain RA (campak jerman)
•    Diberikan pada umur 15 bulan. Ulangan umur 12 tahun
•     Dosis 0,5 ml secara sub kutan, diberikan minimal 1 bulan setelah suntikan imunisasi lain.

Kontra indikasi:
wanita hamil, imuno kompromise, kurang 2-3 bulan sebelumnya mendapat transfusi darah atau tx imunoglobulin, reaksi anafilaksis terhadap telur.
g. Imunisasi Thypus
Tersedia 2 jenis vaksin :

–  suntikan (typhim) ® >2 tahun
–  oral (vivotif) ® > 6 tahun, 3 dosis
•    Typhim (Capsular Vi polysaccharide-Typherix) diberikan dengan dosis 0,5 ml secara IM. Ulangan dilakukan setiap 3 tahun.
•     Disimpan pada suhu 2-8°C
•     Tidak mencegah Salmonella paratyphi A atau B
•     Imunitas terjadi dalam waktu 15 hari sampai 3 minggu setelah imunisasi

Reaksi pasca imunisasi: demam, nyeri ringan, kadang ruam kulit dan eritema, indurasi tempat suntikan, daire, muntah.

h. Imunisasi Varicella

VARISELA, adalah imunisasi yang ditujukan untuk mencegah penyakit cacar air yang disebabkan oleh virus varisela. Pemberian vaksin ini pada bayi berusia diatas 1 tahun.
Vaksin varicella (vaRiLrix) berisi virus hidup strain OKA yang dilemahkan. Bisa diberikan pada umur 1 tahun, ulangan umur 12 tahun. Vaksin diberikan secara sub kutan Penyimpanan pada suhu 2-8°C

Kontraindikasi:
demam atau infeksi akut, hipersensitifitas terhadap neomisin, kehamilan, tx imunosupresan, keganasan, HIV, TBC belum tx, kelainan darah.
Reaksi imunisasi sangat minimal, kadang terdapat demam dan erupsi papulo-vesikuler.
i. Imunisasi Hepatitis A
Imunisasi diberikan pada daerah kurang terpajan, pada anak umur > 2 tahun. Imunisasi dasar 3x pada bulan ke 0, 1, dan 6 bulan kemudian. Dosis vaksin (Harvix-inactivated virus strain HM 175) 0,5 ml secara IM di daerah deltoid. Reaksi yag terjadi minimal kadang demam, lesu, lelah, mual-muntah dan hialng nafsu makan.
Jenis urine
Jenis sampel urine :
•    Urine sewaktu/urine acak (random)
Urine sewaktu adalah urine yang dikeluarkan setiap saat dan tidak ditentukan secara khusus. Mungkin sampel encer, isotonik, atau hipertonik dan mungkin mengandung sel darah putih, bakteri, dan epitel skuamosa sebagai kontaminan. Jenis sampel ini cukup baik untuk pemeriksaan rutin tanpa pendapat khusus.
•    Urine pagi
Pengumpulan sampel pada pagi hari setelah bangun tidur, dilakukan sebelum makan atau menelan cairan apapun. Urine satu malam mencerminkan periode tanpa asupan cairan yang lama, sehingga unsur-unsur yang terbentuk mengalami pemekatan. Urine pagi baik untuk pemeriksaan sedimen dan pemeriksaan rutin serta tes kehamilan berdasarkan adanya HCG (human chorionic gonadothropin) dalam urine.
•    Urine tampung 24 jam
Urine tampung 24 jam adalah urine yang dikeluarkan selama 24 jam terus-menerus dan dikumpulkan dalam satu wadah. Urine jenis ini biasanya digunakan untuk analisa kuantitatif suatu zat dalam urine, misalnya ureum, kreatinin, natrium, dsb. Urine dikumpulkan dalam suatu botol besar bervolume 1.5 liter dan biasanya dibubuhi bahan pengawet, misalnya toluene.

. 2.5 Cara pengumpulan urine 24 jam adalah :
•    Pada hari pengumpulan, pasien harus membuang urin pagi pertama. Catat tanggal dan waktunya. Semua urine yang dikeluarkan pada periode selanjutnya ditampung.
•    Jika pasien ingin buang air besar, kandung kemih harus dikosongkan terlebih dahulu untuk menghindari kehilangan air seni dan kontaminasi feses pada sampel urin wanita.
•    Keesokan paginya tepat 24 jam setelah waktu yang tercatat pada wadah, pengumpulan urin dihentikan.
•    Spesimen urine sebaiknya didinginkan selama periode pengumpulan.
•   
Biakan Urine

Spesimen urine apabila ditampung secara benar mempunyai nilai diagnostic yang besar, tetapi bila tercemar oleh kuman yang bersal dari urethra atau peritoneum dapat menyebabkan salah penafsiran. Sampel urine acak cukup baik untuk biakan kuman. Namun, bila specimen urine acak tidak menunjukkan pertumbuhan, urine pekat atau urine pagi dapat digunakan.

Sampel urine yang dikumpulkan adalah urine midstream clean-catch. Biakan kuman dengan sampel ini dapat menentukan diagnosis secara teliti pada 80% penderita wanita dan hampir 100% penderita pria, apabila lubang uretra dibersihkan sesuai persyaratan. Urine clean-catch adalah spesimen urin midstream yang dikumpulkan setelah membersihkan meatus uretra eksternal. Urine jenis ini biasanya digunakan untuk tes biakan kuman (kultur). Sebelum mengumpulkan urine, pasien harus membersihkan daerah genital dengan air bersih atau steril. Jangan gunakan deterjen atau desinfektan. Tampung urine bagian tengah ke dalam wadah yang steril. Kumpulkan urin menurut volume direkomendasikan, yaitu 20 ml untuk orang dewasa dan 5-10 ml untuk anak-anak.

Pada keadaan yang mengharuskan kateter tetap dibiarkan dalam saluran kemih dengan sistem drainase tertutup, urine untuk biakan dapat diperoleh dengan cara melepaskan hubungan antara kateter dengan tabung drainase atau mengambil sampel dari kantung drainase.

Bila tidak memungkinkan memperoleh urine yang dikemihkan atau bila diduga terjadi infeksi dengan kuman anaerob, aspirasi suprapubik merupakan cara penampungan yang paling baik.

Spesimen yang menunjukkan pertumbuhan lebih dari satu jenis kuman, dianggap sebagai tercemar, kecuali pada penderita dengan kateter yang menetap
2.5    Tehnik pengambilan sampel urine clean-catch

pada pasien wanita :
•    Pasien harus mencuci tangannya dengan memakai sabun lalu mengeringkannya dengan handuk, kain yang bersih atau tissue.
•    Tanggalkan pakaian dalam, lebarkan labia dengan satu tangan
•    Bersihkan labia dan vulva menggunakan kasa steril dengan arah dari depan ke belakang
•    Bilas dengan air bersih dan keringkan dengan kasa steril yang lain.
•    Selama proses ini berlangsung, labia harus tetap terbuka dan jari tangan jangan menyentuh daerah yang telah dibersihkan.
•    Keluarkan urine, aliran urine yang pertama dibuang. Aliran urine selanjutnya ditampung dalam wadah steril yang telah disediakan. Pengumpulan urine selesai sebelum aliran urine habis. Diusahakan agar urine tidak membasahi bagian luar wadah.
•    Wadah ditutup rapat dan segera dikirim ke laboratorium.
Tehnik pengambilan urine clean-catch pada pasien pria :
•    Pasien harus mencuci tangannya dengan memakai sabun lalu mengeringkannya dengan handuk, kain yang bersih atau tissue.
•    Jika tidak disunat, tarik preputium ke belakang. Keluarkan urine, aliran urine yang pertama dibuang. Aliran urine selanjutnya ditampung dalam wadah steril yang telah disediakan. Pengumpulan urine selesai sebelum aliran urine habis. Diusahakan agar urine tidak membasahi bagian luar wadah.
•    Wadah ditutup rapat dan segera dikirim ke laboratorium
Aspirasi jarum suprapubik transabdominal kandung kemih merupakan cara mendapatkan sampel urine yang paling murni. Pengumpulan urine aspirasi suprapubik harus dilakukan pada kandung kemih yang penuh.
•    Lakukan desinfeksi kulit di daerah suprapubik dengan Povidone iodine 10% kemudian bersihkan sisa Povidone iodine dengan alkohol 70%
•    Aspirasi urine tepat di titik suprapubik dengan menggunakan spuit
•    Diambil urine sebanyak ± 20 ml dengan cara aseptik/suci hama (dilakukan oleh petugas yang berkompenten)
•    Masukkan urine ke dalam wadah yang steril dan tutup rapat.
•    Segera dikirim ke laboratorium.

BAB III
PENUTUP

3.1. kesimpulan

Imunisasi adalah pemberian kekebalan tubuh terhadap suatu penyakit dengan memasukkan sesuatu ke dalam tubuh agar tubuh tahan terhadap penyakit yang sedang mewabah atau berbahaya bagi seseorang.
 Imunisasi terhadap suatu penyakit hanya akan memberikan kekebalan atau resistensi pada penyakit itu saja, sehingga untuk terhindar dari penyakit lain diperlukan imunisasi lainnya.
Tujuan dari diberikannya suatu imunitas dari imunisasi adalah untuk mengurangi angka penderita suatu penyakit yang sangat membahayakan kesehatan bahkan bisa menyebabkan kematian pada penderitanya. Beberapa penyakit yang dapat dihindari dengan imunisasi yaitu seperti hepatitis B, campak, polio, difteri, tetanus, batuk rejan, gondongan, cacar air, tbc, dan lain sebagainya.

    Tehnik pengumpulan urine adalah tehnik yang digunakan untuk  mengambil spesimen urine.
 Hasil pemeriksaan urine tidak hanya dapat memberikan informasi tentang ginjal dan saluran kemih, tetapi juga mengenai faal berbagai organ tubuh seperti hati, saluran empedu, pancreas, dsb. Hasil pemeriksaan urine tidak hanya dapat memberikan informasi tentang ginjal dan saluran kemih, tetapi juga mengenai faal berbagai organ tubuh seperti hati, saluran empedu, pancreas, dsb.

3.2. saran

Meskipun seorang anak sudah mendapatkan imunisasi secara lengkap, bukan berarti ia tidak akan tertular penyakit, namun penyakitnya lebih ringan dan tidak terlalu berbahaya. “Dampak dari penyakitnya lebih ringan, kemungkinan meninggal, cacat dan lumpuh juga bisa dihindari,”kata dokter yang juga menjadi Satgas Imunisasi PP IDAI ini.
Pilihan memang ada di tangan orangtua, tetapi bagaimanapun tugas orangtua adalah untuk melindungi anaknya,dan imunisasi adalah cara yang penting untuk mencegah si kecil dari serangan penyakit. Bukankah mencegah lebih baik dari mengobati?
   
DAFTAR PUSTAKA

Kapita selekta kedokteran jilid 1,edisi 3
www.google.com

DOWNLOAD

Tweet