Kuesioner Gastritis

KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN FAKTOR PENYEBAB  KEJADIAN GASTRITIS PADA PASIEN  RAWAT JALAN   DI RSUD. KAB.BUTON SULTRA

Hari/tanggal    : ………………                                  No. Responden   :   …………..

 I.            Identitas Umum

1.      Nama                        :

2.      Jenis kelamin            :   a. laki-laki               b. perempuan

3.      Umur                        :                            thn

4.      Alamat                     :

5.      Pekerjaan                  :

6.      Suku                         :

II.            Pertanyaan untuk pola makan

1. Berapa kali anda makan dalam sehari?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Bila anda terlambat makan,jenis makanan apa yang biasa anda konsumsi sebagai makanan sampingan?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Jenis makanan apa saja yang anda konsumsi saat sarapan,makan siang dan makan malam?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Seberapa sering anda menunda makan disaat lapar ?

………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………

III  Pertanyaan Kebiasaan Konsumsi Zat Kafein

1.      Berapa cangkir anda minum kopi untuk tiap harinya ?

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

2.      Sudah berapa lama anda mengkonsumsi kopi ?

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

   IV Pertanyaan untuk konsumsi alcohol

1.      Berapa gelas anda minum alkohol dalam seminggu ?

...........................................................................................................................................................................................................................................................

2.      Sejak kapan anda mengkonsumsi alkohol?

...........................................................................................................................................................................................................................................................

3.      Apakah anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi alkohol sebelum anda menderita penyakit gastritis ?  

............................................................................................................................................................................................................................................................

4.      Apakah anda masih melakukan kebiasaan mengkonsumsi alkohol sampai sekarang? ............................................................................................................................................................................................................................................................

 V Pertanyaan untuk Kebiasaan merokok

1.                           Berapa batang anda merokok dalam sehari ?

...........................................................................................................................................................................................................................................................

       

2.                           Sejak kapan anda mempunyai kebiasaan merokok ?

............................................................................................................................................................................................................................................................

3.      Jenis rokok apa yang sering anda konsumsi ?

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

DOWNLOAD

Tweet