Kuesioner Miopi

FAKTOR RISIKO KEJADIAN MIOPI PADA MURID SEKOLAH DASAR NEGERI 12 BARUGA KOTA KENDARI TAHUN 2011

IDENTITAS RESPPONDEN

Nama               :

Jenis kelamin   :

Umur               :

Agama                         :

Kelas               :

a.    Riwayat keluarga

1.      Apakah orang tua anda menggunakan kaca mata ?

a.    Ya

b.    Tidak

2.      Jika ya, siapa ?

a.    Ayah atau ibu

b.    Ayah dan ibu

3.      Apakah kakak atau adik menggunakan kaca mata minus ?

a. ya

b. tidak

4.      Apakah ayah atau ibu selalu menggunakan kaca mata ?

a.  ya

b. tidak

5.      Apakah ayah atau ibu menggunakan kaca mata saat membaca saja ?

a. ya

b. tidak

6.      Apakah ayah atau ibu selalu menggunakan kaca mata ?

a.    Ya

b.    Tidak

b.  Jarak membaca.

1.      Berapa jarak kmu membaca buku ?

a. 30 cm

b. kurang dari 30 cm

2.      Apakah kamu sering membaca buku sambil tiduran ?

a. ya

b. tidak

3.      apakah kmu membaca dengan posisi duduk yang tegap ?

a. ya

b. tidak

4.      seberapa sering kamu membaca sambil berbaring ?

a. kadang – kadang

b. selalu

5.      apakah pada saat membaca kamu menggunakan lampu belajar ?

a. ya

b. tidak

c.  pertanyaan jarak menonton televisi

1.      berapa jarak kamu menonton televisi ?

a. 2 meter

b. kurang dari 3 meter

2.      apakah kamu menonton televisi sambil berbaring ?

a. ya

b. tidak

3.      seberapa sering kamu menonton televisi sambil berbaring ?

a. sering

b. selalu

4.      seberapa lama  kamu menonton televisi ?

a. 3 jam

b. lebih dari 3 jam

5.       

a.  2 meter

b.  Kurang dari 2 meter 

DOWNLOAD

Tweet