ASUHAN KEBIDANAN POSNATAL CARE PATOLOGIS HARI KE-4 PADA NY.CINDY DENGAN PRE-EKLAMPSIA DI RSUD BANYUMAS TANGGAL 8 FEBRUARI

No. Medrec        :    24534
Tanggal masuk    :    30 januari 2010 jam : 13.30 wib
Tanggal pengkajian    :    30 januari 2010 jam : 14.00 wib

Langkah I Pengumpulan Data Dasar
A.    Biodata
Nama Ibu        :    Ny.Cindy/Tn.Budianto
Umur            :    24 th/30 th
Alamat            :    Cilongok/Cilongok
Pekerjaan        :    IRT/Swasta
Status Perkawinan    :    Menikah/Menikah
Pendidikan         :    SMP/SMA
Kewarganegaraan    :    Indonesia/Indonesia
B.    Riwayat Masuk Rumah Sakit
Ibu datang bersama keluarga dan menyatakan kenceng - kenceng sejak. Jam 10.00 wib tanggal 30 januari 2010
C.    Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules.
D.    Riwayat Kehamilan dan Persalinan saat ini
Para    : 1    Abortus    : 0
1. HPHT        :    5-5-2009
3. Umur Kehamilan    :    38 minggu
4. Tempat        :    Ruang Anggrek, RSUD Banyumas
5. Tanggal Persalinan    :    26 Januari 2010
6. Jenis Persalinan    :    Spontan
7. Plasenta Lahir    :    Plasenta lahir jam 13.35 wib
8. Penolong        :    Bidan

9. Lama Persalinan
Kala I : 11 jam
Kala II : 2 Jam
Kala III : 30 menit
Kala IV : 2 Jam
Jumlah : 15 Jam 30 menit Perdarahan : ± 400 cc
E.    Riwayat Kehamilan, Persalinan dan nifas yang lalu
Nifas ini
F.    Riwayat Menstruasi
Menarche    :    12 tahun
Banyak        :    50 cc
Siklus        :    30 hari
Lama        :    6-7 hari
Keputian    :    tidak ada
G.    Riwayat Perkawinan
Umur waktu menikah : 22 tahun
Perkawinan ke : 1
Lama perkawinan : 2 tahun
H.    Riwayat Kesehatan Ibu
Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan saat ini dalam keadaan sehat dan sedang dalam terapi penyembuhan preeklampsia
Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan pernah mengidap preeklampsia saat hamil
I.    Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dari pihak keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menular dan menurun seperti : Asma, DM, hipertensi , TORCH, paru-paru, kanker, hepatitis, dll dan tidak ada keturunan kembar.

J.    Riwayat kontrasepsi
Belum pernah pakai
Rencana setelah persalinan akan menggunakan KB suntik (3 bulan).
K.    Data kebiasaan Sehari-hari
1.    Pola Nutrisi
• Selama hamil
Frekuensi : 3 X sehari,porsi sedang, mengurangi makanan bergaram
Komposisi : Nasi, sayur, lauk, buah, Minum 7 – 8 gelas / hari, susu 1 gelas.
• Selama Nifas
Frekuensi : 4 X Sehari ,porsi sedang, mengurangi makanan bergaram
Komposisi : Nasi, sayur, lauk , buah, minum 7 – 8 gelas /hari.
2.    Pola Eliminasi
• Selama hamil
BAK : 2 X / hari,bau khas,warna kuning jernih,keluhan tidak ada.
BAB : 1 X/hari, bau khas, warna kuning, tidak ada keluhan.
• Selama Nifas
BAK : 2X /hari, warna kuning, bau khas tidak ada keluhan
BAK pertama kali 10 jam post partum
BAB : ibu belum BAB
3.    Pola Istirahat
• Selama hamil : tidur malam 7-8 jam, siang 2 jam
• Selama Nifas : malam 5 jam, siang 1-2 jam
4.    Pola kebersihan Diri
• Selama hamil : mandi 2 x/hari, ganti baju + celana dalam 2x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 3x seminggu
• Selama Nifas : mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, ganti celana dalam dan ganti baju 2 x/hari, keramas 3 x /minggu.
5.    Pola Kehidupan Seksual
• Selama hamil : 1x seminggu, tidak ada kontak bleeding,tidak ada keluhan.
• Selama nifas : belum pernah.

L.    Data psikologis
Emosional ibu stabil dan keluarga serta ibu sangat senang dengan kelahiran bayinya.
M.    Riwayat Sosial Budaya
- Ibu tidak mempunyai pantangan dalam makanan/alergi dalam makanan dan obat.
- Ibu tidak minum jamu.
N.    Data Spiritual
Ibu mengatakan taat menjalankan ibadah sesuai agamanya.
O.    Pengetahuan Ibu tentang masa nifas
• Tentang masa nifas : Ibu sedikit tahu
• Tentang perawatan payudara : Ibu sedikit tahu
• Tentang kebersihan perineum : Ibu sedikit tahu
o    Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan umum
• Keadaan umum : Baik, kesadaran:composmetis
• TTV
TD    : 110/70 mmHg     N    : 84 x/ menit
S    : 36°C            R    : 20 x/ menit
• BB Selama hamil :60 kg , BB sekarang :    55 kg
• TB : 155 cm
• Status present
PENGKAJIAN FISIK
o    Rambut : Bersih, tidak rontok.
o    Muka    : Cloasma tidak ada , tidak pucat, tidak oedem
o    Mata : Pandangan tidak kabur,konjungtiva tidak anemis,sclera tidak ikterik.
o    Hidung : Bersih tidak ada polip
o    Telinga : Bersih ,tidak ada serumen.
o    Mulut : Tidak sariawan , tidak ada caries dentis.
o    Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
o    Dada : Simetris , tidak ada retraksi interkostal.
o    Jantung : Normal
o    Paru : Normal
o    Payudara : Putting susu : menonjol
Massa : tidak ada
Cairan susu : Keluar
Nyeri : tidak ada
Warna : Putih kekuningan
o    Abdomen : Hepar : Tidak Teraba KK : kosong
Linea alba : Ada Striae : Normal
Tfu : 2 jari di bawah pusat
o    Ekstremitas : Atas : normal
Bawah : oudema
Varises : tidak ada
Reflek patella : ada

o    Genetalia : Vulva =
Labiya mayora dan labiya minora : tidak ada kelainan
Perineum : derajat 1di mukosa vagina jahitan jelujur dengan benang catgut.
Pengeluaran per vaginam
Lochea : rubra Banyak : 50 cc
Warna : merah Bau : khas
P.    Pemeriksaan Laboratorium 
Protein urine (+1)

Langkah II Interprestasi Data Dasar
1.Diagnosa    :    Ny Cindy umur 24 tahun P1A0Ah1, 1 Hari post partum dalam fase
taking in
Dasar    :
        S    :    - Ibu mengatakan bernama Ny K umur 24 tahun.
                - Ibu mengatakan melahirkan anak pertama jenis kelamin perempuan
                - lahir secara spontan BB : 3150 gram
                - ibu mengatakan belum pernah keguguran.
        O    :    - Tanggal persalinan 30 Januari 2009
                - Lochea rubra warna merah, bau khas.
                - TFU 2 jari di bawah pusat
2. Preeklampsia Sedang :    - Gangguan rasa nyaman
    - Bengkak pada daerah tungkai
                        - Sakit kepala
    - Kenaikan BB 1 kg/minggu
DS    :    - Ibu mengatakan penglihatannya kabur
-    Ibu mengatakan bengkak pada daerah kaki
-    Ibu mengatakan kadang merasa pusing
DO    :    adanya pembengkakan pada daerah ekstremitas bawah


Analisa dan interpretasi
-    Oedema dapat dengan mudah dikenali di bagian kaki dan tungkai akibat dari bocornya pembuluh kapiler sehingga air yang bocor  yang merupakan bagian dari sel merembes keluar lalu masuk ke jaringan dan tertimbun di daerah tersebut
-    Penglihatan kabur terjadi karena ibu yang kurang istirahat dan juga akibat dari penyakit yang diderita ibu yaitu preeklampsia yang disebabkan oleh sakit kepala hebat sehingga menggangu proses penglihatan ibu.
Langkah III Antisipasi Masalah Potensial
Potensial Preeklampsia berat
Dasar
Ds    :    -
Do    :
-    ada riwayat menderita preeklampsia
-    penglihatan kabur
-    oedem pada ekstremitas bawah
Analisa dan interpretasi
Preeklampsia berat dengan impending eclampsia bila preeklampsia berat disertai gejala-gejala subjektif berupa nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium, dan kenaikan progresif tekanan darah. ( Sarwono, ilmmu kebidanan, 2008, 545)

Langkah IV Tindakan Kolaborasi atau Rujukan
Jika terjadi kegawatdaruratan maka akan dilakukan rujukan pada dokter ahli.
Langkah V Menyusun Rencana Asuhan
1.    Periksa keadaan umum ibu
Rasional :
untuk mengetahui tanda kompilkasi sedini mungkin
2.    Beri tahu ibu tentang tanda bahaya masa nifas
Rasional :
agar ibu dapat mengetahui tanda bahaya nifas
3.    Anjurkan pada ibu untuk menghindari stres
Rasional :
Hindari stress, karena stress mengacaukan metabolisme tubuh, menurunkan system imun, dan bisa menyebabkan tekanan darah tinggi.
4.    Anjurkan ibu untuk banyak minum
Rasional :
Air akan mendorong garam ke luar tubuh. Dengan banyak minum, ibu menjadi lebih sering ke toilet sehingga kelebihan garam bisa terbawa keluar.
5.    Beri ibu obat anti hiprertensi
Rasional :
Agar tekanan darah ibu dapat terkontrol
6.    Beri tahu ibu untuk terus melanjutkan diit rendah garam
Rasional :
Rendah garam karena sejumlah besar garam yang masuk ke dalam darah ibu dapat menyebabkan volume darah di pembuluh darah bertambah. Akibatnya, jantung bekerja lebih kuat dan tekanan darah pun meningkat, protein untuk kebutuhan ibu dan janin.
7.    Beri tahu cara menyusui yang benar
Rasional :
Agar ibu dapat memberikan bayinya dengan ASI eksklusif
8.    Beri tahu tentang ASI eksklusif
Rasional :
Karena ASI eksklusif sangat membantu bayi untuk terhindar dari penyakit
9.    Beri konseling Neonatal
Rasional :
Agar ibu dapat mengetahui perawatan bayi 
10.    Beri tahu tentang perawatan payudara
Rasional :
Berguna untuk membantu proses involusi uteri dan produksi ASI
Langkah VI Implementasi Rencana Asuhan 
Tanggal 30 Januari 2010 Jam 14.30 WIB.
1.    Memeriksa keadaan umum ibu meliputi TTV, uterus, TFU, Perdarahan / pengeluaran pervaginam.
2.    Memberitahu pada ibu tentang tanda bahaya pada masa nifas, yaitu seperti demam, perdarahan pervaginam, dan sakit kepala yang hebat.
3.    Memberitahukan ibu untuk selalu rilieks dan menjauhi stres
4.    Memberitahukan ibu untuk banyak minum
5.    Memberikan ibu obat anti hipertensi yaitu Hydralazine
6.    Memberitahukan ibu untuk terus melanjutkan diit rendah garam
7.    Memberitahukan ibu cara menyusui yang benar yaitu ibu duduk tegak tapi santai, tangan ibu menyangga bokong bayi dan tangan satunya memegang payudara, perut bayi menempel pada perut ibu, dagu bayi menempel pada payudara, areola masuk ke mulut bayi dan lidah bayi menopang putting susu.
8.    Memberitahu ibu tentang ASI eksklusif, yaitu pemberian ASI selama 6 bulan tanpa pemberian makanan tambahan / susu formula.
9.    Memberikan konseling tentang neonatal yang meliputi perawatan tali pusat, menjaga bayi agar tetap hangat, dan cara merawat bayi sehari-hari.
10.    Memberitahukan tentang perawatan payudara yaitu, bila payudara bengkak, kompreslah dengan air hangat dan lakukan pemijatan, bila putting susu lecet maka cukup diolesi dengan air susu ibu. Tidak perlu menggunakan obat lain dan cara membersihkannya dengan miyak kelapa.

Langkah VII Evaluasi
Tanggal 6 Februari 2010
1.    Ibu dalam keadaan baik
TTV :
TD : 120/90 mmHg    N : 84 X/menit        R : 20 X/menit        S : 36
2.    Ibu tahu tentang tanda bahaya masa nifas
3.    Ibu mengerti dan mengkonsumsi obat anti hipertensi
4.    Ibu terus melanjutkan diit rendah garam
5.    Ibu tahu tentang cara menyusui yang benar
6.    Ibu tahu tentang ASI eksklusif
7.    Ibu tahu tentang perawatan bayinya
8.    Ibu tahu tentang cara perawatan payudara

DOWNLOAD

Tweet